Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Форма N 1-НФ

                                 В конкурсную комиссию по проведению

                                 конкурса по отбору крестьянских

                                 (фермерских) хозяйств для предоставления

                                 грантов из областного бюджета

                                 на развитие семейных животноводческих

                                 ферм, а также грантов на создание

                                 и развитие крестьянских (фермерских)

                                 хозяйств и единовременной помощи на

                                 бытовое обустройство начинающих фермеров

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   на участие в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств

     для предоставления грантов из областного бюджета на создание

 и развитие крестьянских (фермерских) хозяйств и единовременной помощи

             на бытовое обустройство начинающих фермеров

1. Глава крестьянского (фермерского) хозяйства:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

1.2. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

1.3. Образование, специальность__________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать учебное заведение и специальность)

1.4. Места работы главы К(Ф)Х за последние три года до даты подачи заявки

на участие в конкурсе:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

                                         Заявитель ______________________

                                                        (подпись)

1.5. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный  гражданин,

лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть).

1.6. Место жительства в Российской Федерации ____________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

1.7. Данные документа удостоверяющего личность: _________________________

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ____________ номер ______________ дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

1.8. Контактные номера телефонов ________________________________________

1.9. Адрес электронной почты ____________________________________________

                                         Заявитель ______________________

                                                        (подпись)

2. Полное   наименование   крестьянского    (фермерского)   хозяйства   в

соответствии с учредительными документами _______________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Дата регистрации К(Ф)Х _____________________________________________

2.2. Основной государственный регистрационный номер _____________________

2.3. ИНН ________________________________________________________________

2.4. Фактическое место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства:

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владения) ___________________________________________________

3. Среднесписочная численность  работников  заявителя  за  предшествующий

календарный   год   (указывают  К(Ф)Х,    зарегистрированные   в   годах,

предшествовавших году проведения конкурса * _____________________________

                                         Заявитель ______________________

                                                        (подпись)

______________________________

* Указывается из формы "Сведения о среднесписочной численности работников

за предшествующий  календарный  год",  утвержденной  приказом Федеральной

налоговой службы от 29.03.2007 N ММ-3-25/174@.

4. До регистрации   в  качестве  индивидуального  предпринимателя - главы

(отметить   К(Ф)Х   заявитель   осуществлял  ведение  личного  подсобного

хозяйства да/нет) _______________________________________________________

5. Численность работников в К(Ф)Х на момент подачи заявки - ____ человек.

6. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском)  хозяйстве

на момент подачи заявки - _______________________________________ рублей.

7. Выручка  от реализации товаров  работ,  услуг)  без  учета  налога  на

добавленную   стоимость  или  балансовая  стоимость  активов  (остаточная

стоимость основных средств и нематериальных  активов)  за  предшествующий

календарный    год    не   превышает   60 млн.   рублей   и   составила -

__________ тыс. рублей.

8. Объем   выручки   от   реализации    сельскохозяйственной    продукции

крестьянского (фермерского) хозяйства с момента регистрации крестьянского

(фермерского) хозяйства и до 1-го числа месяца подачи заявки на участие в

конкурсе - ___________ тыс. рублей.

9. На дату подачи заявки в  собственности  у  заявителя  и  (или)  членов

крестьянского   (фермерского)   хозяйства  находится   земельный  участок

(участки)    из    земель   сельскохозяйственного   назначения   площадью

__________ гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

10. На дату подачи заявки в аренде сроком более 3 лет у заявителя и (или)

членов крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный  участок

(участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________

гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

11. На  дату  подачи  заявки  у  заявителя и  (или) членов  крестьянского

(фермерского) хозяйства находится:  крупный  рогатый  скот  (взрослый)  и

лошади - ______ голов, молодняк крупного рогатого скота - ________ голов,

свиньи - ______ голов, пчелосемьи - _______ штук, овцы и козы - _________

голов, кролики -____ голов, птица - ____ голов.

12. На дату подачи заявки на расчетном счете/ счетах заявителя  находятся

денежные средства в сумме ________________ рублей.

                                         Заявитель ______________________

                                                         (подпись)

13. Я, _________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О)

глава крестьянского (фермерского) хозяйства, подтверждаю,  что  документы

представлены в соответствии с разделом 4 Положения о проведении  конкурса

по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств для  предоставления  грантов

из областного бюджета на создание и  развитие  крестьянских  (фермерских)

хозяйств и единовременной  помощи  на  бытовое  обустройство   начинающих

фермеров.

Перечень документов указан в описи на _________ листах.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в  заявке,  достоверны  и

соответствуют представленным документам.

Подтверждаю, что я в  полном  объеме  ознакомлен  со  всеми  нормативными

актами, регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

                                         Заявитель ______________________

                                                        (подпись)

14. В случае признания меня победителем конкурса обязуюсь:

использовать грант и (или) единовременную помощь на бытовое  обустройство

начинающего фермера  по  целевому  назначению  в  соответствии  с  планом

расходов согласно разделу 7 прилагаемой формы N 3-НФ в течение  не  более

18 месяцев  со  дня  поступления  средств  на  счет  главы  крестьянского

(фермерского) хозяйства;

использовать имущество,  закупаемое  за  счет  гранта,  исключительно  на

развитие крестьянского (фермерского) хозяйства;

создать не менее одного постоянного рабочего  места  на  каждые  500 тыс.

рублей гранта дополнительно к уже имеющимся на момент  подачи  заявки  на

участие в конкурсе рабочим местам в крестьянском (фермерском) хозяйстве;

оплачивать не менее 10% стоимости  каждого   наименования   приобретений,

указанных   в  представленном  мною  плане  расходов  согласно  разделу 7

прилагаемой формы N 3-НФ, непосредственно за счет собственных средств;

осуществлять деятельность крестьянского (фермерского) хозяйства в течение

_______________ лет после получения гранта и (или) единовременной  помощи

на бытовое обустройство (но не менее пяти лет);

представлять отчетность и необходимые материалы в установленные сроки;

переехать на постоянное место жительства в муниципальное  образование  по

месту нахождения и регистрации хозяйства в течение _______________ со дня

признания меня победителем конкурса (указывается  в  случае,  если  глава

хозяйства там не проживает).

                                         Заявитель ______________________

                                                 (подпись)

15. В соответствии  с  Федеральным законом  от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"   выражаю   согласие   на   передачу  и  обработку

департаментом сельского хозяйства  и  продовольствия  Кировской  области,

осуществляющим  выплату  гранта  на  создание  и  развитие  крестьянского

(фермерского) хозяйства и единовременной помощи на  бытовое  обустройство

начинающего фермера, своих персональных  данных  (включая  все  действия,

перечисленные в статье 3 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных")  с  использованием  средств  автоматизации  и  без

использования таковых.

Настоящее согласие распространяется  на  обработку  персональных  данных,

указанных в заявлении и документах, представленных мною в  соответствии с

постановлением Правительства Кировской области   от  29.06.2012 N 159/387

"О  предоставлении   крестьянским  (фермерским)  хозяйствам  грантов   из

областного бюджета  на  развитие  семейных  животноводческих  ферм  и  на

создание и развитие крестьянских (фермерских) хозяйств,  включая  бытовое

обустройство начинающих фермеров" для предоставления гранта на создание и

развитие крестьянского (фермерского) хозяйства и единовременной помощи на

бытовое обустройство начинающего фермера, а также в  статистических целях

и в целях проведения анализа на период выплаты гранта.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на передачу  и  обработку

персональных данных путем  подачи  письменного  заявления  в  департамент

сельского хозяйства и продовольствия Кировской области.

Заявитель            _____________________        _____________________

                      (подпись заявителя )      (расшифровка подписи)

__________________

     (дата)