Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку

                                 В КОГКУ "Управление социальной защиты

                                 населения в ____________________ районе"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия _______ N ______________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 выдан _________________________________,

                                                  (кем выдан)

                                 место жительства: ______________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                                  Заявление

Прошу  определить  (подтвердить)  право  на  бесплатный/льготный проезд в

автомобильном и электрифицированном транспорте городского  сообщения,  на

бесплатный/льготный   проезд   в   автомобильном  транспорте пригородного

сообщения  (нужное   подчеркнуть)    в   соответствии   с  постановлением

Правительства  Кировской  области  от  30.12.2014  N 19/273  "О  льготном

проезде отдельных категорий граждан, проживающих на территории  Кировской

области" и выдать необходимое количество талонов на право бесплатного или

льготного (нужное подчеркнуть) проезда в транспорте:

городского сообщения - ______ штук, но не более 60;

пригородного сообщения - ______ штук, но не более 60.

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За    достоверность   представленных    документов    несу   персональную

ответственность.

Обо    всех    обстоятельствах,    влекущих    прекращение    права    на

бесплатный/льготный проезд, обязуюсь своевременно (в течение  14  рабочих

дней) извещать орган социальной защиты населения.

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,    систематизацию,   накопление,    хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу),   обезличивание,    блокирование)    в    целях    определения

(подтверждения) права на бесплатный или льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи  письменного  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

"___" _________ 20___ г.        ___________________/____________________/

                                     (подпись)           (расшифровка)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                           Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.