Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение права пользования участком недр местного значения

  _____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, полное наименование

                   заявителя - для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя - для юридических лиц)

Реквизиты (ИНН, ОГРН - для юридических лиц): ____________________________

Юридический/почтовый адрес: _____________________________________________

Телефон, факс: __________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Прошу предоставить право пользования  участком  недр  местного  значения,

расположенного __________________________________________________________

для намечаемого вида пользования недрами ________________________________

          (строительство и эксплуатация подземных сооружений местного или

                                    регионального значения, не связанных

_________________________________________________________________________

   с добычей полезных ископаемых; краткосрочное (сроком до одного года)

                         пользование участком недр

_________________________________________________________________________

     местного значения, право пользования которым досрочно прекращено;

                     геологическое изучение в целях

_________________________________________________________________________

   поисков и оценки подземных вод; добыча подземных вод; геологическое

                     изучение в целях поисков и оценки

_________________________________________________________________________

                              подземных вод и их добычи)

на срок: ______________ лет.

Объем добычи полезных ископаемых:* ______________________________________

Объем добычи подземных вод (куб. метров в сутки):* ______________________

Количество скважин, находящихся в ведении заявителя:* ___________________

Санитарно-эпидемиологическое заключение:* _______________________________

Координаты угловых точек участка недр местного значения:*

N углового пункта	Географические координаты		МСК 43
	северная широта	восточная долгота	северная широта	восточная долгота

Перечень (опись) прилагаемых документов: ________________________________

___________________________                       _______________________

   (подпись)                                        (расшифровка подписи)

Дата                                                       М.П.

______________________________

* Заполняется в соответствии с намечаемым видом пользования участком недр

местного значения.