Приложение N 5. Выписка из карточки учета спортивной судейской деятельности

Приложение N 5
к Административному регламенту

                       Выписка из карточки учета спортивной судейской деятельности

КАРТОЧКА УЧЕТА СПОРТИВНОЙ СУДЕЙСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Наименование вида спорта

Номер-код вида спорта

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место для фото (3 x 4 см)

день

месяц

год

Субъект РФ

Город

Спортивная организация

Судейский стаж с

Образование

года

Место работы (учебы)

Контактные телефоны

Адрес

Судейская категория

Приказ N

Дата

Кем издан приказ

Дата внесения записи

Фамилия, инициалы, подпись ответственного лица

Дата внесения записи и подпись ответ. лица

Практика судейства соревнований

Участие в семинарах в качестве

Сдача квалификационного зачета

организатора

участника

Дата

Место проведения

Наименование соревнования

Спортивная судейская должность

Оценка

Дата

Место проведения

Дата

Место проведения

Дата

N Протокола

Организация,

представляющая к присвоению _____________________________________________

М.П.

Руководитель организации,

представляющей к присвоению ________________ подпись    Дата ____________