Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                              Главе департамента экологии

                                              и природопользования

                                              Кировской области

                                              ___________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   на согласование технических проектов разработки месторождений

  общераспространенных полезных ископаемых и иной проектной документации

  на выполнение работ, связанных с пользованием участками недр местного

               значения, на территории Кировской области

_________________________________________________________________________

  (полное и сокращенное наименование заявителя в соответствии с уставом)

ОГРН ________________________________ ИНН _______________________________

Юридический и почтовый адрес ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность полностью)

Телефон _______________, факс ________________, e-mail:__________________

Прошу согласовать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование проектной документации,

                       представляемой на согласование)

Сведения о лицензии на пользование участком  недр  местного  значения,  в

пределах которого находится месторождение

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, вид, дата государственной регистрации лицензии,

           наименование участка недр, целевое назначение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению  прилагаются  следующие  документы  (с  указанием  количества

листов и экземпляров по каждому документу):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Руководитель     ____________________     _______________________________

                      (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.