Приложение N 1. Форма анкеты кандидата в состав Общественной палаты Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                ФОРМА

   анкеты кандидата в состав Общественной палаты Кировской области

1	Фамилия, Имя, Отчество
2	Дата и место рождения
3	Образование и специальность (наименование учебного заведения, год окончания)
4	Ученая степень, ученое звание (при его наличии)
5	Государственные награды, звания, почетные грамоты, иные заслуги перед Кировской областью и обществом (при его наличии)
6	Место работы, должность (в случае отсутствия - род занятий)
7	Семейное положение, состав семьи
8	Адрес места жительства (адрес регистрации и фактического проживания)
9	Адрес электронной почты (при его наличии)
10	Контактные телефоны
11	Наименование организации, направившей предложение по кандидатуре в состав Общественной палаты Кировской области (заполняется за исключением случая, когда предложение поступило напрямую от гражданина)