Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  В администрацию муниципального

                                  образования "Город Киров"

                                  _______________________________________

                                  (должность, Ф.И.О. руководителя органа)

                                  от ____________________________________

                                          (ФИО заявителя; наименование

                                          организации, должность, ИНН)

                                  Почтовый индекс, адрес: _______________

                                  _______________________________________

                                  Телефон : _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение  на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного   строительства    (реконструкции)   объекта    капитального

строительства: ___________________________________________ для земельного

участка с кадастровым номером __________________________________________,

расположенного в соответствии с  Правилами  землепользования  и застройки

муниципального   образования  "Город   Киров"   в   территориальной  зоне

___________________________________, по адресу: _________________________

_________________, в части изменения .

Характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки, а именно:

_________________________________________________________________________

Обязуюсь  нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных

слушаний.

                                                дата              подпись

Приложение: