Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Кировской области от 27 мая 2015 г. N 40/280 "Об утверждении административных регламентов предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов в рамках переданных полномочий Кировской области государственных услуг" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов в рамках переданных полномочий Кировской области государственной услуги "Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, нуждающихся в установлении патронажа, и установление патронажа над указанной категорией граждан"
- Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Кировской области от 4 мая 2016 г. N 97/284 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Административному регламенту(с изменениями от 4 мая 2016 г.)
____________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
___________________________________________,
(Ф.И.О. и год рождения заявителя)
проживающего (ей) по адресу: _______________
____________________________________________
паспорт: серия __________ N ________________
выдан ______________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня помощником _________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________,
не способного (ой) по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять и
защищать свои права и исполнять свои обязанности, нуждающегося (ей ся) в
постороннем уходе.
За достоверность представленных документов несу персональную
ответственность.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных в целях установления патронажа.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных
данных путем подачи заявления в орган опеки и попечительства.
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г ________________ /__________________/
(подпись) (расшифровка)
Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _______________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял специалист органа опеки и попечительства |
||
|
дата |
Ф.И.О. специалиста |
подпись |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _______________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял специалист органа опеки и попечительства |
||
|
дата |
Ф.И.О. специалиста |
подпись |
|
|
|
|
|
|