Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                             ____________________________________________

                             (наименование органа опеки и попечительства)

                             ____________________________________________

                                     (Ф.И.О. и год рождения заявителя)

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             паспорт: серия __________ N ________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

прошу назначить мне в качестве помощника ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

так как по состоянию здоровья не способен (а) самостоятельно осуществлять

и     защищать    свои    права    и    исполнять    свои     обязанности

Медицинское заключение о состоянии здоровья и необходимости  постороннего

ухода прилагаю.

За    достоверность    представленных   документов   несу    персональную

ответственность.

В  соответствии  с   Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных в целях установления патронажа.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган опеки и попечительства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.      ________________ /_______________________/

                                  (подпись)           (расшифровка)

                  Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа опеки и попечительства
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа опеки и попечительства
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

"____" _______________ 201__ г.                __________________________

                                                        (подпись)