Приложение N 1. Представление Заявителя на участие в конкурсном отборе для присуждения социальных выплат в виде премий Правительства Кировской области лучшим педагогическим работникам областных государственных и муниципальных образовательных организаций в 2015 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
проведения и
критериям конкурса

                                   Регистрационный номер: _______________

                                   Дата регистрации заявки: _____________

                                     (заполняет региональный оператор)

                             Представление Заявителя

         на участие в конкурсном отборе для присуждения социальных выплат

             в виде премий Правительства Кировской области лучшим

      педагогическим работникам областных государственных и муниципальных

                    образовательных организаций в 2015 году

в номинации "__________________________________________________________":

Сведения о Претенденте:

Ф.И.О
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с Уставом)
Почтовый адрес образовательной организации
Контактный телефон образовательной организации
Факс образовательной организации
Адрес по прописке с индексом
Домашний телефон
E-mail
http

Сведения о заявителе:

Наименование заявителя (включая организационно-правовую форму)
Ф.И.О. руководителя, должность
Фактический полный адрес заявителя (местонахождение)
Контактный телефон
Факс
E-mail
http

Подпись руководителя заявителя: _______________________ / _______________

N протокола и дата заседания органа заявителя  по выдвижению  Претендента

на участие в конкурсе ___________________________________________________

М.П.                          Дата подачи заявки:________________________

Дополнительные данные Претендента:

Ф.И.О. претендента
Дата рождения (год, месяц, число)
Должность по штатному расписанию
Ф.И.О. научного руководителя
Высшее профессиональное образование (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
Название учебного заведения, период учебы
Специальность
N диплома
Второе высшее образование (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
Название учебного заведения, период учебы
Специальность
N диплома
Ученая степень (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
N диплома
Звание (подчеркнуть)	Имеет	Не имеет
N удостоверения
Отраслевые награды (почетный знак, грамота Минобрнауки РФ) (указать)
Квалификационная категория
Общий стаж педагогической работы
Стаж в данной общеобразовательной организации
Учебная педагогическая нагрузка в текущем учебном году
Образовательная организация:
- не участник конкурса ПНПО
- участник конкурса ПНПО (год)
- победитель конкурса ПНПО (год)
Участие в профессиональных конкурсах (название и год):
- муниципального уровня
- регионального уровня
- федерального уровня
- конкурс лучших учителей в рамках ПНПО на премию Президента (год, участник, победитель)
- конкурс лучших учителей в рамках ПНПО на премию губернатора (год, участник, победитель)