Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

                                           Главе администрации Уржумского

                                           муниципального района

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                             (Ф.И.О. полностью, полное

                                                  наименование юр. лица)

                                           ______________________________

                                           адрес заявителя(ей): _________

                                           ______________________________

                                            (местонахождение юридического

                                                лица,место регистрации

                                           ______________________________

                                                  физического лица)

                                           телефон: _____________________

                                           ИНН __________________________

                                           ОГРН _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить на праве _____________________________________________

земельный участок, расположенный по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

разрешенное использование земельного участка ___________________________,

кадастровый номер ______________________, площадь ________________ кв. м,

сроком на ____________________ для целей, не связанных со строительством,

для (фактическое использование) _________________________________________

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для физических лиц:

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

"____" ____________ 20___ г.      ______________   ______________________

                                     (подпись)           (расшифровка)