Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КОГКУ "________________________

                                        _________________________ районе"

                                        от ______________________________

                                        ________________________________,

                                        проживающего по адресу: _________

                                        ________________________________,

                                        дата рождения __________________,

                                        телефон ________________________,

                                        паспорт серии ______ N _________,

                                        дата выдачи ____________________,

                                        кем выдан _______________________

                                   Заявление

В соответствии  с  Законом области  "О ветеранах труда Кировской области"

прошу назначить мне меру социальной поддержки (далее - МСП)  "Ежемесячная

денежная выплата".

Выплату прошу произвести мне или законному представителю через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                            (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                         (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.   Против   проверки  представленных  мной  сведений   не

возражаю.

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменения  размера МСП

или прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно (в течение _____ рабочих

дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

В  соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  выражаю  согласие на обработку своих  персональных

данных    (сбор,   систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),    обезличивание,    блокирование)   в  целях   предоставления

ежемесячной денежной выплаты.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден  (а)  об уголовной   ответственности  за  мошенничество  при

получении  выплат  в соответствии  со  статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации

"___" ___________ 20____ г.       _______________ / ____________________/

                                    (подпись)           (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                 Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись