Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КОГКУ "________________________

                                        _________________________ районе"

                                        от ______________________________

                                        ________________________________,

                                        проживающего по адресу: _________

                                        ________________________________,

                                        телефон ________________________,

                                        паспорт серии _______ N ________,

                                        дата выдачи ____________________,

                                        кем выдан _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Кировской области "О ветеранах  труда  Кировской

области" прошу присвоить мне звание "Ветеран  труда  Кировской  области",

так как я имею необходимый стаж трудовой деятельности  не  менее  45  лет

(для мужчин) и 40 лет  (для  женщин),  из  них  на  территории  Кировской

области не менее 22 лет 6 месяцев (для мужчин) и  не менее  20  лет  (для

женщин) и поощрения. Звание "Ветеран труда" не присваивалось.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3
4
5

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.

В   соответствии   с   Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  с  целью   присвоения   звания

"Ветеран труда Кировской области".

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

"___" __________ 20____ г.         _____________ / _____________________/

                                      (подпись)        (расшифровка)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                                      (линия отреза)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись