Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Форма N 3

                                ЗАЯВКА

                   для участия в конкурсном отборе

       сельских и (или) городских поселений Кировской области

от ______________________________________________________________________

(наименование    муниципального    образования - городского   (сельского)

поселения)

1. Название инвестиционной программы (проекта)

(укажите название инвестиционной программы (проекта)  с  указанием  места

его реализации (адреса: населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер

дома)

_________________________________________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (проекта):

2.1. Населенный пункт: __________________________________________________

2.2. Поселение: _________________________________________________________

2.3. Район: _____________________________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте

2.4.1. Численность населения населенного пункта (человек) _______________

2.4.2. Удаленность населенного пункта  от  центра  поселения  (км)  (если

проект осуществляется в самом центре поселения, то поставьте "0") _______

2.4.3. Является моногородом

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1. Тип инвестиционной программы (проекта):

объекты жилищно-коммунального хозяйства:

                                                                      /-\

водоснабжение                                                         | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

теплоснабжение                                                        | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

водоотведение                                                         | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных        | |

пунктов поселения                                                     \-/

                                                                      /-\

объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности           | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

учреждения библиотечного обслуживания населения                       | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

учреждения культуры                                                   | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

объекты культурного наследия                                          | |

                                                                      \-/

объекты развития местного традиционного народного художественного     /-\

творчества                                                            | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

объекты физической культуры и массового спорта                        | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

места массового отдыха населения                                      | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора                       | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

объекты благоустройства и озеленения территории поселения             | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

объекты уличного освещения                                            | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

места захоронения                                                     | |

                                                                      \-/

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов          /-\

местного значения                                                     | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

на территории муниципального образования                              | |

                                                                      \-/

3.2. Описание проблемы,  на  решение  которой  направлена  инвестиционная

программа (проект) (далее - проблема)

(опишите   суть   проблемы,   ее    негативные    социально-экономические

последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

_________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить  в  рамках

этой  инвестиционной  программы (проекта).  Заполните  только  те  части,

которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе

(проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите, какие   конкретно   подготовительные   мероприятия   необходимо

выполнить)

_________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции (ремонту)

(опишите, что необходимо реконструировать, отремонтировать или  построить

в соответствии с технической документацией  по  инвестиционной  программе

(проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой  целью,  включите

только  то,   что   не   предусмотрено   технической   документацией   по

инвестиционной программе (проекту) с приложением  обоснования и расчетов)

_________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный контроль, в случае  если  виды  строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального  предпринимателя,  имеющего

право на осуществление строительного  контроля,  предоставляющего  данную

услугу на основании договора)

_________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность

_________________________________________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация  в  муниципальном  образовании

после реализации инвестиционной программы (проекта)

_________________________________________________________________________

4. Прямые   благополучатели    инвестиционной    программы   (проекта)  -

________ (человек)

(опишите группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут

пользоваться результатами выполненной инвестиционной  программы (проекта)

_________________________________________________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

                                                                      /-\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)               | |

                                                                      \-/

(заполняется  для  существующих  объектов,  приложите к заявке выписку из

реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки ____________________________________________________

5.1.2. Общая  характеристика  объекта  (кратко  опишите  объект,  укажите

почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта

_________________________________________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта  (опишите,  на  чьем балансе  он

находится, приложите подтверждающие документы)

_________________________________________________________________________

                                                                      /-\

5.2. Объект должен быть построен заново                               | |

                                                                      \-/

(приложите  к  заявке  кадастровую выписку о земельном участке, выписку о

выделении земельного участка под строительство объекта)

6. Наличие технической документации

(кратко  опишите  существующую  или   подготовленную   вами   техническую

документацию,     приложите     проектно-сметную     документацию    либо

локально-сметный   расчет,   утвержденный  в  КОГБУ  "Региональный  центр

ценообразования в строительстве" или в КО ГАУ "Управление государственной

экспертизы", иные необходимые документы)

_________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

N п/п	Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Спонсоры (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации	0	0	0	0	0
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)	0	0	0	0	0
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")	0	0	0	0	0
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")	0	0	0	0	0
5	Строительный контроль	0	0	0	0	0
6	Прочие расходы (опишите) __________________	0	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0	0

7.2. Спонсоры   (юридические   лица   и  индивидуальные  предприниматели)

(заполняется согласно графе 6 "Спонсоры" таблицы 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1	_____________________________	0	0	0	0
2	_____________________________	0	0	0	0
3	_____________________________	0	0	0	0
4	_____________________________	0	0	0	0
5	_____________________________	0	0	0	0
...	_____________________________	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется при планировании выполнения жителями  неоплачиваемых  работ,

не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения __________________________

(размер неоплачиваемого вклада рассчитывается  в  денежном  выражении  из

расчета минимального размера оплаты труда и не учитывается при заполнении

таблиц 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения

(кто,  в  каких  объемах  и  в  какой  форме  будет  предоставлять  вклад

неоплачиваемым трудом)

_________________________________________________________________________

8. Планируемая дата завершения работ в  рамках  инвестиционной  программы

(проекта)

(день, месяц, но не позднее 01.12.2016)__________________________________

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую

среду (опишите  природоохранные  мероприятия  по  уменьшению  негативного

воздействия  возможных  последствий  реализации  проекта   на   состояние

окружающей среды и здоровья человека)

_________________________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование будет обеспечивать  содержание  и

эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта);

укажите,  имеются   ли  ресурсы  для  функционирования  объекта,  наличие

обслуживающей организации и т.д.)

_________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите  необходимые  расходы  на  эксплуатацию  и  содержание   объекта

инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и

т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и

укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства спонсоров (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1	___________________________	0	0	0
2	___________________________	0	0	0
3	___________________________	0	0	0
	Всего	0	0	0

10.3. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации  и  содержании

объекта после завершения  инвестиционной  программы (проекта).  Если  да,

опишите

_________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии

_________________________________________________________________________

12. Сведения о собрании

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

(указать  форму  непосредственного  осуществления   населением   местного

самоуправления и участия населения в осуществлении местного

самоуправления)

12.2. Количество  лиц,  участвующих  в идентификации проблемы  (собрание,

конференция, опрос) _____________________________________________________

12.3. Дата проведения собрания (конференции) (дд/мм/гггг) _______________

12.4. Отчет консультанта N ______________________________________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Организационная форма и название __________________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Ф.И.О	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1	________________________________________
2	________________________________________
3	________________________________________
...	_______________________________________

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования
___________________________________________ (полное Ф.И.О.) Контактный телефон: _________________________ факс: ______________________________________ e-mail: ______________________________________ ______________ (подпись)	______________________________________________ (полное Ф.И.О.) Контактный телефон: ____________________________ факс: _________________________________________ e-mail: ________________________________________ МП ______________ (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (заявка направляется в министерство социального развития

           Кировской области на бумажном и электронном носителях)