Приложение N 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

Форма N 4

                            ЗАЯВКА

                для участия в конкурсном отборе

             муниципальных образований Кировской области

от ______________________________________________________________________

(наименование  муниципального  образования - городского округа/городского

поселения/муниципального района)

Название инвестиционной программы (проекта) _____________________________

(укажите название инвестиционной программы (проекта)  с  указанием  места

его реализации)

1. Информация о целевой группе

1.1. Некоммерческое     товарищество     (наименование    садоводческого,

огороднического или дачного товарищества): ______________________________

1.2. Численность целевой группы (целевых групп) _________________________

1.3. Организационная форма ______________________________________________

(укажите    форму   организации   целевой   группы   и   приложите  копии

соответствующих учредительных документов)

2. Населенный пункт, на территории которого   реализуется  инвестиционная

программа (проект): _____________________________________________________

Является моногородом

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1. Тип   инвестиционной   программы (проекта) - автомобильные дороги  и

сооружения на них

3.2. Описание  проблемы,  на  решение  которой  направлена инвестиционная

программа (проект) (далее - проблема)

(опишите  суть  проблемы,  ее  негативные последствия, состояние объекта,

степень неотложности решения и т.д.)

_________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите,  что  конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках

этой  инвестиционной программы  (проекта).  Заполните  только  те  части,

которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе

(проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите,   какие   конкретно   подготовительные  мероприятия  необходимо

выполнить)

_________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции (ремонту)

(опишите, что необходимо реконструировать, отремонтировать  или построить

в  соответствии  с  технической документацией по инвестиционной программе

(проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и  с  какой  целью, включив

только   то,   что   не   предусмотрено  технической   документацией   по

инвестиционной программе (проекту) с приложением обоснования и  расчетов)

_________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный контроль, в случае  если  виды  строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального  предпринимателя,  имеющего

право на осуществление строительного  контроля,  предоставляющего  данную

услугу на основании договора)

_________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность: _____________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация  в  муниципальном  образовании

после реализации инвестиционной программы (проекта)

_________________________________________________________________________

4. Прямые благополучатели инвестиционной программы (проекта)

4.1. Описание    прямых   благополучателей  -  групп   населения, которые

регулярно   (на    постоянной  основе)  будут  пользоваться  результатами

выполненной инвестиционной  программы (проекта)  с  указанием  населенных

пунктов, к которым ведет автомобильная дорога, либо проходит через них:

_____________________________ (приложите к заявке план-схему местности  с

указанием населенных пунктов, границ садоводческого, огороднического  или

дачного   некоммерческого   товарищества   и    ремонтируемого    участка

автомобильной дороги)

4.2. Число прямых благополучателей - _________________ (человек), из них:

являющиеся членами целевой группы - _____________________________________

являющиеся жителями населенных пунктов,  к  которым  ведет  автомобильная

дорога, либо проходит через них - _______________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

                                                                      /-\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)               | |

                                                                      \-/

(заполняется для существующих объектов, приложите  к  заявке  выписку  из

реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки ____________________________________________________

5.1.2. Общая   характеристика  объекта (кратко  опишите  объект,  укажите

почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта:

_________________________________________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите,  на  чьем  балансе  он

находится, приложите подтверждающие документы)

_________________________________________________________________________

                                                                      /-\

5.2. Объект должен быть построен заново                               | |

                                                                      \-/

(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном  участке,  выписку  о

выделении земельного участка под строительство объекта)

6. Наличие технической документации

(кратко  опишите  существующую  или   подготовленную   вами   техническую

документацию,    приложите     проектно-сметную     документацию     либо

локально-сметный   расчет,   утвержденный  в  КОГБУ  "Региональный  центр

ценообразования в строительстве" или в КО ГАУ "Управление государственной

экспертизы", иные необходимые документы)

_________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

N п/п	Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Спонсоры (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации	0	0	0	0	0
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)	0	0	0	0	0
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")	0	0	0	0	0
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")	0	0	0	0	0
5	Строительный контроль	0	0	0	0	0
6	Прочие расходы (опишите) __________________	0	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0	0

7.2. Спонсоры   (юридические   лица  и  индивидуальные   предприниматели)

(заполняется согласно графе 6 "Спонсоры" таблицы 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1	____________________________	0	0	0	0
2	____________________________	0	0	0	0
3	____________________________	0	0	0	0
4	____________________________	0	0	0	0
5	____________________________	0	0	0	0
...	____________________________	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется   при   планировании   выполнения   членами   садоводческих,

огороднических  или  дачных  некоммерческих  товариществ  неоплачиваемых

работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения __________________________

(размер неоплачиваемого вклада рассчитывается  в  денежном  выражении  из

расчета минимального размера оплаты труда и не учитывается при заполнении

таблицы 7.1)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения

(кто, в  каких  объемах  и  в  какой  форме  будет   предоставлять  вклад

неоплачиваемым трудом) __________________________________________________

8. Планируемая дата завершения работ  в  рамках  инвестиционной программы

(проекта)

(день, месяц, но не позднее 01.12.2016) _________________________________

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую

среду

(опишите    природоохранные   мероприятия   по   уменьшению   негативного

воздействия  возможных  последствий  реализации  проекта   на   состояние

окружающей среды и здоровья человека)

_________________________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование  будет  обеспечивать содержание и

эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта);

укажите,  имеются  ли  ресурсы  для  функционирования  объекта,   наличие

обслуживающей организации и т.д.)

_________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите  необходимые  расходы  на  эксплуатацию  и   содержание  объекта

инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и

т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и

укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства спонсоров (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1	___________________________	0	0	0
2	___________________________	0	0	0
3	___________________________	0	0	0
	Всего	0	0	0

10.3. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации  и  содержании

объекта  после  завершения  инвестиционной  программы (проекта). Если да,

опишите

_________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии

_________________________________________________________________________

12. Сведения о собрании

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

(указать  форму  непосредственного  осуществления   населением   местного

самоуправления    и    участия   населения   в   осуществлении   местного

самоуправления)

12.2. Количество лиц, участвующих  в  идентификации  проблемы  (собрание,

конференция, опрос) _____________________________________________________

12.3. Дата проведения собрания (конференции) (дд/мм/гггг) _______________

12.4. Отчет консультанта N ______________________________________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Организационная форма и название __________________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Ф.И.О	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1	___________________________________
2	___________________________________
3	___________________________________
...	___________________________________

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования
___________________________________________ (полное Ф.И.О.) Контактный телефон: ________________________ факс: _____________________________________ e-mail: ____________________________________ ______________ (подпись)	_______________________________________________ (полное Ф.И.О.) Контактный телефон: ____________________________ факс: _________________________________________ e-mail: _________________________________________ МП ______________ (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заявка направляется в министерство социального развития

           Кировской области на бумажном и электронном носителях)