Приложение. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

                                                               Утверждена

                                                                 приказом

                                                 министерства образования

                                                        Кировской области

                                             от 7 августа 2015 г. N 5-340

                             ФОРМА

           заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

                                   Министру образования Кировской области

                                   A.M. Измайлову

                                   ______________________________________

                                                      ФИО

                                   ______________________________________

                                                 дата рождения

                                   ______________________________________

                                              должность, место работы

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       паспорт, серия, номер, когда и

                                                    кем выдан

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                              адрес места проживания

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                 контактный телефон

                                   ______________________________________

                                                      ИНН

                                   ______________________________________

                                        номер страхового свидетельства

                                    обязательного пенсионного страхования

                                        заявление.

В   соответствии  с  постановлением   Правительства   Кировской   области

от 18.06.2013 N 213/352 "О предоставлении единовременных денежных  выплат

педагогическим работникам, награжденным почетным знаком Кировской области

"Педагогическая слава" прошу перечислить единовременную денежную  выплату

на счет N _____________________________, открытый в кредитном учреждении,

_________________________________________________________________________

        наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" с  целью  исполнения  постановления  даю  письменное

согласие министерству образования  Кировской области  (610019,  г. Киров,

ул. К. Либкнехта, 69), отделу ___________________ образовательного округа

(адрес местонахождения округа _____________________________) на обработку

моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и место  рождения,

паспортные   данные;   сведения   об  ИНН,   о  страховом   свидетельстве

обязательного  пенсионного  страхования,  о  номере  счета,  открытого  в

кредитном  учреждении,  а  также  наименовании,   адресе   и   реквизитах

кредитного учреждения) как на бумажных носителях, так и  с использованием

средств автоматизации, и передачу  третьим  лицам  на  период  исполнения

постановления.     (Перечисление    единовременной    денежной    выплаты

осуществляется  КОГКУ "ЦБТС"  не  позднее  30  дней  со дня представления

документов).

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством  составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес министерства образования по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении, либо вручен лично под расписку министру образования Кировской

области.

С постановлением ознакомлен (а).

К заявлению прилагаются:

копии паспорта гражданина, свидетельства о постановке физического лица на

учет в налоговом органе по  месту  жительства,  страхового  свидетельства

обязательного пенсионного страхования, документа,  подтверждающего  номер

счета, а также наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения.

_____________________                              ______________________

       (подпись)                                            (ФИО)

______________________

         дата