Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении ежемесячных социальных выплат работникам, удостоенным почетных званий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

                                                               Утверждена

                                                                 приказом

                                                             министерства

                                                              образования

                                                        Кировской области

                                            от 10 августа 2015 г. N 5-344

                                ФОРМА

     заявления о предоставлении ежемесячных социальных выплат

              работникам, удостоенным почетных званий

                                   Министру образования Кировской области

                                   A.M. Измайлову

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                      ФИО

                                   ______________________________________

                                                 дата рождения

                                   ______________________________________

                                           должность, место работы

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      паспорт, серия, номер, когда и

                                                 кем выдан

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           адрес места проживания

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                               контактный телефон

                                   ______________________________________

                                                     ИНН

                                   ______________________________________

                                      номер страхового свидетельства

                                                государственного

                                        пенсионного страхования

                                   ______________________________________

                                           дата и номер документа о

                                          присвоении почетного звания

                                   ______________________________________

                             заявление.

Прошу предоставить социальную выплату в соответствии с  Законом Кировской

области от 14.10.2013 N 320-ЗО  "Об  образовании  в  Кировской  области",

Порядком   предоставления   ежемесячных   социальных   выплат  работникам

образовательных организаций,  организаций,  осуществляющих  обучение  (за

исключением совместителей), работникам органов  местного  самоуправления,

осуществляющих  управление  в  сфере  образования,  удостоенным  почетных

званий,  утвержденным  постановлением  Правительства   Кировской  области

от 29.11.2010 N 79/570 (далее - Порядок).

Согласно пункту 10 Порядка обязуюсь сообщать министерству образования  об

обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления социальной  выплаты,

и об изменении номера счета, открытого  в  кредитном  учреждении,  в  том

числе  наименования,  адреса  и   реквизитов  кредитного   учреждения,  в

установленные сроки.

Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на счет N _____________,

открытый в кредитном учреждении, ________________________________________

                    наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" с целью исполнения Порядка  даю письменное  согласие

министерству   образования   Кировской   области   (610019,    г. Ки ров,

ул. К. Либкнехта, 69), отделу __________________________ образовательного

округа (адрес местонахождения округа ______________________) на обработку

моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и место  рождения,

паспортные данные; сведения,  содержащиеся  в  документе,  подтверждающем

присвоение  почетного   звания,  трудовой  книжке;  сведения  об  ИНН,  о

страховом   свидетельстве  государственного  пенсионного  страхования,  о

номере счета, открытого в кредитном  учреждении,  а  также  наименовании,

адресе и реквизитах кредитного учреждения) как на бумажных носителях, так

и с использованием средств автоматизации, и  передачу  третьим  лицам  на

период исполнения Порядка. (Перечисление ежемесячной  социальной  выплаты

осуществляется КОГКУ "ЦБТС" в срок до 5 числа каждого месяца).

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством  составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес министерства образования по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении, либо вручен лично под расписку министру образования Кировской

области.

С Порядком ознакомлен (а).

К заявлению прилагаются:

копии документа,  подтверждающего  присвоение  почетного звания, трудовой

книжки,  паспорта,  свидетельства  о  постановке  на  учет  гражданина  в

налоговом органе, страхового свидетельства  государственного  пенсионного

страхования,   документа,   подтверждающего   номер   счета,    а   также

наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения.

___________________   _________________________   дата __________________

      (подпись)                     (ФИО)