Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утвержден
постановлением
администрации
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области
от 27 мая 2015 г. N 646

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 ФОРМА

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                          Заместителю главы администрации

                                          города Кирово-Чепецка

                                          по городскому хозяйству

                               Заявление

       на получение градостроительного плана земельного участка

Заявитель _______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - для граждан,

_________________________________________________________________________

     полное наименование организации, ИНН, ОГРН - для юридических лиц,

                          почтовый индекс и адрес,

_________________________________________________________________________

                            контактная информация)

Прошу  выдать  градостроительный  план земельного участка для  разработки

                                 строительство, реконструкцию

проектной документации на _______________________________________________

                                   (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта капитального строительства)

по адресу: ______________________________________________________________

                 (полный адрес объекта капитального строительства

                     с указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                      города, улицы или строительный адрес)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

                                                 (кадастровый номер

                                                 земельного участка)

При этом сообщаю:

1. ______________________________________________________________________

         (вид права на земельный участок, наименование, дата и номер

                      правоустанавливающего документа)

_________________________________________________________________________

2. Информация  о  расположенных  в  границах  земельного участка объектах

капитального строительства и объектах культурного наследия

2.1. Объекты капитального строительства:

а) ______________________________________________________________________

                (назначение объекта капитального строительства)

инвентаризационный или кадастровый номер ________________________________

технический паспорт объекта подготовлен  ________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

 (наименование организации (органа) государственного технического учета и

   (или) технической инвентаризации объектов капитального строительства)

б) ______________________________________________________________________

                (назначение объекта капитального строительства)

инвентаризационный или кадастровый номер ________________________________

технический паспорт объекта подготовлен  ________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

 (наименование организации (органа) государственного технического учета и

   (или) технической инвентаризации объектов капитального строительства)

2.2. Объекты,  включенные  в  единый  государственный   реестр   объектов

культурного  наследия  (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

            (назначение объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

  (наименование организации (органа) государственного технического учета

 и (или) технической инвентаризации объектов капитального строительства)

регистрационный номер в реестре _________________________________________

                             от _________________________________________

                                                  (дата)

3. Технические условия подключения (при наличии у заявителя):

- электричество: ________________________________________________________

                    (дата, номер, наименование органа (организации),

                            выдавшего технические условия)

- водоснабжение: ________________________________________________________

                      (дата, номер, наименование органа (организации),

                             выдавшего технические условия)

- канализация: __________________________________________________________

                     (дата, номер, наименование органа (организации),

                             выдавшего технические условия)

- теплоснабжение: _______________________________________________________

                      (дата, номер, наименование органа (организации),

                             выдавшего технические условия)

- газоснабжение: ________________________________________________________

                  (дата, номер, наименование органа (организации),

                             выдавшего технические условия)

_________________________________________________________________________

(тип инженерно-технического обеспечения, дата, номер, наименование органа

              (организации), выдавшего тех. условия)

_________________________________________________________________________

(тип инженерно-технического обеспечения, дата, номер, наименование органа

              (организации), выдавшего тех. условия)

Приложение: (при представлении документов по собственной инициативе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить "х"):

/-\ на бумажном  носителе (путем направления на почтовый адрес заявителя:

| |

\-/

_________________________________ );

/-\ в  форме  электронного  документа  (путем  направления на электронный

| |

\-/

адрес заявителя: ________________________ );

/-\  путем выдачи документации при личной явке заявителя.

| |

\-/

За достоверность указанных в настоящем заявлении сведений заявитель несет

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

ЗАЯВИТЕЛЬ:      _________________          ______________________________

                   (подпись)                     (расшифровка подписи)

"___" ___________________ 20 ___

М.П. (для юридических лиц)