Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату ЖКУ с указанием способа выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 6 марта 2017 г. N 51/128 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

(с изменениями от 16 февраля 2016 г., 6 марта 2017 г.)

                                      В КОГКУ "__________________________

                                      __________________________________"

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      дата рождения ____________________,

                                      телефон: _________________________,

                                      паспорт: серия _____ N ___________,

                                      дата выдачи ______________________,

                                      кем выдан _________________________

                            Заявление

В соответствии с ________________________________________________________

прошу предоставлять мне меру социальной поддержки - компенсацию  расходов

на оплату  жилого   помещения   и   коммунальных услуг в виде ежемесячной

денежной выплаты(далее - МСП) по льготной категории _____________________

(указать льготную категорию).

МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).

Для предоставления МСП сообщаю:

N п/п	Вид жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика услуг

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                  (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                           (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                             (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

За   достоверность    представленных    документов    несу   персональную

ответственность. Против   проверки    представленных    мной  сведений не

возражаю.

Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение   размера МСП

или    прекращение   выплаты, и    обязуюсь    своевременно (в течение 14

календарных дней) извещать   орган   социальной    защиты населения об их

наступлении.

В   соответствии    с     Федеральным   законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю   согласие   на обработку своих персональных

данных       (сбор,    систематизацию,    накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение   (в    том числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а) об    уголовной    ответственности   за мошенничество при

получении    выплат   в  соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

"___" ________________ 20__ г. _____________/___________________________/

                                 (подпись)          (расшифровка)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.