Приложение N 2. Заявка на участие в квалификационном отборе некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Положению

                              Заявка

       на участие в квалификационном отборе некоммерческих

    организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной

     реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное

     потребление наркотических средств, психотропных веществ и

          новых потенциально опасных психоактивных веществ

                                         В управление по взаимодействию с

                                           правоохранительными органами и

                                            военнослужащими администрации

                                          Правительства Кировской области

Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с уставом
ИНН/КПП/ОГРН
Адрес (юридический, фактический)
Электронный адрес, интернет-сайт
Количество филиалов в регионе
Руководитель (Ф.И.О.), телефон, иные контактные телефоны
Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет)
Сертификация
Штат сотрудников
Количество мест для реабилитантов
Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер)
Модель (программа) реабилитации
Продолжительность реабилитационной программы
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет)
Количество лиц, прошедших реабилитацию: с момента осуществления деятельности реабилитационной организации в текущем году
Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ
Постреабилитационный патронаж (да/нет)
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными настоящим постановлением
Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения (выезда) рабочей группы по месту нахождения организации и оценки деятельности на предмет соответствия критериям и методам оценки качества услуг по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства, имущество не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджета средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует
Дата подачи заявки	"____" ________________ 20__ г.
Ф.И.О. руководителя	Подпись:
Дата регистрации заявки (заполняется управлением по взаимодействию с правоохранительными органами и военнослужащими администрации Правительства Кировской области)