Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                         на участие в конкурсном отборе

N п/п	Наименование пункта	Информация согласно указанному пункту
1	Название программы (проекта)
2	Наименование номинации конкурсного отбора
3	Полное и сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами
4	Перечень видов деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами
5	Фамилия, имя, отчество руководителя социально ориентированной некоммерческой организации, его контактные данные
6	Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации, ее почтовый адрес
7	Сроки реализации мероприятий программы (проекта), начало и окончание
8	Территория реализации мероприятий программы (проекта), наименование муниципальных районов (городских округов)
9	Смета программы (проекта) (тыс. рублей) -всего, в том числе:
9.1	Объем запрашиваемой субсидии из областного бюджета (тыс. рублей)
9.2	Предполагаемые средства софинансирования программы (проекта): собственные и (или) иные внебюджетные финансовые средства (тыс. рублей) (указать какие)
10	Краткая характеристика программы (проекта):
10.1	Цель (цели) программы (проекта)
10.2	Задачи программы (проекта)
10.3	Ожидаемые конечные результаты мероприятий программы (проекта):
10.3.1	В номинации "Реализация программ (проектов) по оказанию индивидуальных услуг в социальной сфере": количество получателей индивидуальных услуг в социальной сфере в рамках реализации мероприятий программы (проекта); целевая группа получателей услуг
10.3.2	В номинации "Реализация программ (проектов) в социальной сфере": количество участников (граждан) в мероприятиях программы (проекта); целевая группа участников
10.4	Участие добровольцев в реализации мероприятий программы (проекта), количество человек
11	Наименование иных юридических лиц, участвующих в реализации мероприятий программы (проекта)
12	Краткая информация о наличии у социально ориентированной некоммерческой организации опыта деятельности по направлению программы (проекта):
12.1	Опыт реализации мероприятий в социальной сфере (указывается в том числе год реализации, наименование реализованного проекта, количество граждан-участников)
12.2	Опыт использования целевых поступлений - грантов (или) и субсидий (указывается в том числе год реализации, наименование реализованного проекта, количество граждан-участников)
13	Наличие публикаций о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в средствах массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (указать источники)
14	Фамилия, имя, отчество руководителя программы (проекта), контактная информация (адрес электронной почты, номер сотового телефона)

Достоверность  информации (в  том  числе  документов),  представленной  в

составе заявки, подтверждаю

Наименование должности

руководителя социально

ориентированной некоммерческой

организации                        ________________     _________________

                                      (подпись)       (инициалы, фамилия)

"   " ________________ 20____ г.