Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Форма

Министру охраны

окружающей среды Кировской области

                                              ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              на переоформление лицензии на пользование

                   участком недр местного значения

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное официальное наименование заявителя по уставу)

Прошу  переоформить  лицензию  на  пользование  участком  недр   местного

значения:

_________________________________________________________________________

   (серия, вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой

    лицензии, наименование участка недр, целевое назначение работ)

Основание переоформления лицензии, предусмотренное пунктом ______________

статьи 17.1  Закона  Российской  Федерации  от  21.02.1992  N 2395-1   "О

недрах":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (содержание пункта статьи 17.1 Закона РФ "О недрах")

Выражаю  согласие  принять  на  себя  в полном объеме выполнение  условий

пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией

_________________________________________________________________________

  (серия, вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой

                                  лицензии)

К заявлению прилагаются:

                        1. Краткая   справка    о    пользователе    недр

                        установленной формы согласно приложению на ___ л.

                        в 1 экз.

                        2. Опись документов на ___ л. в 1 экз.

                        3. Документы согласно описи на ___ л.

Руководитель ___________________________          /_____________________/

               должность   подпись                  расшифровка подписи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к заявлению

                 Краткая справка о пользователе недр

Полное наименование юридического лица (по уставу) или индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование юридического лица (по уставу)
Юридический адрес
Почтовый адрес
Контактный телефон/факс
Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица (руководитель) или индивидуального предпринимателя
ОГРН
ИНН
КПП
БИК
ОКПО
ОКТМО (юридического лица)
ОКТМО (местонахождения участка недр)
Банковские реквизиты

Руководитель _________________ __________________ /____________________/

   МП      ( должность)   (подпись)  (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20____ г.