Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению
о ежегодном конкурсе
"Парламентаризм на Вятке"
на лучшее освещение деятельности
Законодательного Собрания
Кировской области
в средствах массовой информации

                                ЗАЯВКА

              на участие в конкурсе "Парламентаризм на Вятке"

        на лучшее освещение деятельности Законодательного Собрания

             Кировской области в средствах массовой информации

1. Сведения о лице, выдвигающем материал на конкурс:

ФИО, должность __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый и (или) электронный адрес ______________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________.

2. Сведения об авторе материала (материалов), выдвигаемого  (выдвигаемых)

на конкурс:

ФИО ____________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

паспортные данные*: серия _________ N __________, выдан__________________

________________________________________________________________________,

место  работы  (службы), занимаемая  (замещаемая)  должность  (в   случае

отсутствия основного места работы (службы) - род занятий) _______________

________________________________________________________________________,

адрес места жительства (регистрации)* ___________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый и (или) электронный адрес ______________________________________

________________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)*

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________.

3. Банковские  реквизиты  для  перечисления  социальной  выплаты  в  виде

премии:

3.1. Реквизиты Банка получателя*:

наименование ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

БИК

Корреспондентский счет

3.2. Реквизиты получателя*:

ИНН (при наличии)

Счет получателя

4. Номинация конкурса, по которой выдвигаются материалы (в соответствии с

разделом 3 Положения о ежегодном конкурсе "Парламентаризм  на  Вятке"  на

лучшее освещение деятельности Законодательного Собрания Кировской области

в средствах массовой информации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. Наименование  материала  (материалов),  выдвигаемого  (выдвигаемых) на

конкурс (с указанием даты опубликования (выхода в эфир)):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Наименование  СМИ,  опубликовавшего  (передавшего  в  эфир)   материал

(материалы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложения к заявке:

1. _______________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________.

С Положением о ежегодном конкурсе "Парламентаризм  на  Вятке"  на  лучшее

освещение  деятельности  Законодательного  Собрания  Кировской  области в

средствах массовой информации ознакомлен(а): ___________________________.

                                             (подпись лица, выдвигающего

                                                     материал)

____________________ ______________ ___________________________

(дата подачи заявки)     (подпись)    (ФИО, должность лица,

                                      выдвигающего материал)

______________________________

* Данные   разделы  не  заполняются  в  случае, если  копии   документов,

содержащих указанную информацию, прилагаются к заявке.