Приложение N 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

Приложение N 5-1
к Административному регламенту

                                    Министру транспорта Кировской области

                                    А.В. Запольских

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, индивидуальный предприниматель _______________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированный по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ______________ выдан "___" ____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ________________________ серия _________ N ___________________ выдан

"___" ______________ ______ г. __________________________________________

_________________________________________________________________________

находящееся по адресу ___________________________________________________

ИНН ________________________ серия ____________ N _________________ выдан

"___" ______________ ______ г. __________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

прошу  выдать  дубликат  разрешения  на  осуществление   деятельности  по

перевозке пассажиров  и багажа  легковым  такси на  территории  Кировской

области (далее - разрешение) от ________________________ N ____________ в

связи с ________________________________________________________________.

Я, __________________________________________________________ подтверждаю

                     (Фамилия, Имя и Отчество)

соответствие   транспортного   средства,    требованиям,    установленным

Федеральным   законом от 21.04.2012 г.  N 69-ФЗ "О внесении  изменений  в

отдельные   законодательные   акты   Российской   Федерации",   а   также

достоверность представленных  сведений  и  гарантирую  внесение  платы за

выдачу дубликата разрешения   по   реквизитам   министерства   транспорта

Кировской области.

Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" в

целях ведения реестра выданных разрешений на  осуществление  деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на  территории  Кировской

области.

Заявитель _____________________ / _______________________________________

                (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Документы приняты и

зарегистрированы под N ___ от ________ г.  __________ / _________________

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________________

*Допускается оформление заявления на фирменном бланке заявителя