Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                    Министру транспорта Кировской области

                                    А.В. Запольских

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

          полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                    в том числе фирменное наименование

_________________________________________________________________________

зарегистрированное по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН _____________________ серия _____ N __________________________ выдан

"____" __________ ______ г. _____________________________________________

_________________________________________________________________________

находящееся по адресу: __________________________________________________

ИНН ____________________ серия _____ N ____________________________ выдан

"____" ___________ ______ г. ____________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

просит переоформить разрешение на осуществление деятельности по перевозке

пассажиров и пассажиров и багажа легковым такси на  территории  Кировской

области (далее - разрешение) от "___" __________ 20___ года N __________,

выданное на транспортное средство ______________________________________,

в связи с ______________________________________________________________.

Я, __________________________________________________________ подтверждаю

                   (Фамилия, Имя и Отчество)

соответствие     транспортного    средства   требованиям,   установленным

Федеральным  законом  от 21.04.2012 г. N 69-ФЗ  "О  внесении  изменений в

отдельные    законодательные   акты   Российской   Федерации",   а  также

достоверность представленных  сведений  и  гарантирую  внесение  платы за

переоформление разрешения по реквизитам министерства транспорта Кировской

области.

Даю  согласие на  обработку  своих  персональных  данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных" в

целях ведения реестра выданных разрешений на  осуществление  деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на  территории  Кировской

области.

Заявитель _____________________ / _______________________________________

                (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Документы приняты и

зарегистрированы под N ___ от __________ г.  _______ / __________________

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________________

*Допускается оформление заявления на фирменном бланке заявителя