Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    Министру транспорта Кировской области

                                    А.В. Запольских

                                    от __________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

        полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                     в том числе фирменное наименование

_________________________________________________________________________

зарегистрированное по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ________________________ серия _____ N _______________________ выдан

"____" __________ ______ г. _____________________________________________

_________________________________________________________________________

находящееся по адресу: __________________________________________________

ИНН _______________________ серия _____ N _________________________ выдан

"____" ___________ ______ г. ____________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

просит  выдать  разрешение  на  осуществление  деятельности по  перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Кировской области (далее

- разрешение)   на  следующее    транспортное   средство,  планируемое  к

использованию в качестве легкового такси:

________________________________________________________________________.

           (марка, модель, государственный регистрационный знак

                          транспортного средства)

Я, __________________________________________________________ подтверждаю

                   (Фамилия, Имя и Отчество)

соответствие    транспортного   средства    требованиям,    установленным

Федеральным  законом  от 21.04.2012 г.  N 69-ФЗ "О  внесении  изменений в

отдельные    законодательные   акты    Российской   Федерации",  а  также

достоверность представленных  сведений  и  гарантирую  внесение  платы за

выдачу   разрешения  по  реквизитам  министерства   транспорта  Кировской

области.

Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" в

целях ведения реестра выданных разрешений на  осуществление  деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на  территории  Кировской

области.

Заявитель _____________________ / _______________________________________

                (подпись)                   (фамилия и инициалы)

Документы приняты и

зарегистрированы под N ___ от ________ г.  __________ / _________________

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________________

*Допускается оформление заявления на фирменном бланке заявителя