Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма N 1

                                           В министерство культуры

                                           Кировской области

                                           фамилия и инициалы заявителя -

                                           физического лица либо полное

                                           или сокращенное наименование

                                           заявителя - юридического лица,

                                           почтовый адрес, по которому

                                           должна быть направлена

                                           выписка из реестра, номер

                                           контактного телефона*

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении выписки из единого государственного реестра

   объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

    народов Российской Федерации об объекте культурного наследия

    (памятнике истории и культуры) народов Российской Федерации,

       расположенном на территории Кировской области

Прошу предоставить выписку из единого государственного реестра   объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации  об объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры)

народов Российской Федерации, расположенном

________________________________________________________________________.

  (указываются наименование муниципального района, городского округа,

    поселения, населенного пункта, наименование улицы (при наличии),

     номер объекта (при наличии), иное место нахождения объекта)

Приложение: фотографическое изображение объекта, иные документы

      на __ л. в ___ экз.**

Фамилия, инициалы заявителя -

физического лица или представителя

юридического лица                  _____________________ /______________/

                                          (подпись,        (расшифровка

                                       дата подписания)     подписи)

______________________________

* Указывается по желанию заявителя.

** Прилагаются по желанию заявителя, в частности, в  целях  идентификации

места   нахождения  объекта  культурного  наследия  (например,  в  случае

регистрации объекта культурного наследия  по  нескольким  адресам  или  в

случае   вхождения   объекта  культурного  наследия  в  группу   объектов

недвижимости, учитываемых под одним адресом).