Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту

                        МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА

                           КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

______________________________             "___" _______________ 20___ г.

   (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                           ______________________________

                                               (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

                   органом государственного контроля

                     (надзора) юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

                             N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании ____________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

_________________________________________________________________________

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _______________ 20___ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность __________________________

"___" _______________ 20___ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность __________________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

        обособленных структурных подразделений юридического лица

           или при осуществлении деятельности индивидуального

                  предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки ________________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа   о   проведении   проверки   ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной проверки): _________________________

                                (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата   и номер решения   прокурора   (его заместителя)   о   согласовании

проведения проверки _____________________________________________________

                      (заполняется в случае необходимости согласования

_________________________________________________________________________

                     проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),

_________________________________________________________________________

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

_________________________________________________________________________

    в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае если имеется),

_________________________________________________________________________

     должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с

_________________________________________________________________________

указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

_________________________________________________________________________

             по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),

_________________________________________________________________________

  должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

_________________________________________________________________________

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

_________________________________________________________________________

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

_________________________________________________________________________

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

_________________________________________________________________________

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

_________________________________________________________________________

                         мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения  обязательных  требований,  установленных  действующим

законодательством (с указанием положений нормативных правовых актов):

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены  несоответствия сведений,  содержащихся  в уведомлении  о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным  требованиям  (с указанием  положений  нормативных  правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены   факты  невыполнения   предписаний   органов   государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________________ __________________________________________

    (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                           юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного  контроля  (надзора),  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________________ __________________________________________

    (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                           юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С актом  проверки  ознакомлен(а),   копию  акта   со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность

_________________________________________________________________________

 руководителя (иного должностного лица или уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

          юридического лица, индивидуального предпринимателя

                  (уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ г.             ______________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _____________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                         лица, проводившего проверку)