Приложение. Акт проверки сохранности и надлежащего санитарного и технического состояния жилых помещений, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                 АКТ

         проверки сохранности и надлежащего санитарного и технического

          состояния жилых помещений, нанимателями или членами семей

      нанимателей по договорам социального найма либо собственниками

     которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения

             родителей, лица из числа детей-сирот и детей,

                 оставшихся без попечения родителей

                                Дата обследования "___" _________ 20__ г.

Комиссией в составе: ___________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., должность)

проведена  (плановая, внеплановая) проверка  сохранности жилого помещения

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей,

     лица из детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

                              дата рождения)

являющегося  собственником,  нанимателем, членом  семьи нанимателя жилого

помещения по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (нужное подчеркнуть)

воспитывающегося (находящегося) в организации  для  детей-сирот  и детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  под  опекой  (попечительством), в

приемной семье _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (полное наименование организации, Ф.И.О. опекуна (попечителя), приемного

                                   родителя)

В    соответствии  с  правовым  актом  органа  местного    самоуправления

от ____________ N _________ ответственным за сохранность жилого помещения

назначен(а): ___________________________________________________________.

Основания проведения проверки жилого помещения:

_________________________________________________________________________

       (реквизиты решения о проведении проверки жилого помещения)

в присутствии __________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

 (проживающих, зарегистрированных в жилом помещении на момент проведения

                           обследования)

Проверкой установлено:

Нанимателем жилого помещения является: __________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. нанимателя)

на основании ___________________________________________________________.

                       (договор социального найма (ордер))

В договор социального найма (ордер) в качестве  членов  семьи  нанимателя

включены: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. членов семьи, степень родства)

Собственником (собственниками) жилого помещения является (ются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. собственника (ов), при долевой собственности указать

                            соответствующие доли)

на основании ___________________________________________________________.

     (реквизиты (наименование, номер, дата выдачи) правоустанавливающего

      документа: договор купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого

 помещения в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство

                                   и др.)

Право пользования закреплено за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на основании: ___________________________________________________________

(реквизиты муниципального правового акта о закреплении жилого помещения)

________________________________________________________________________.

Несовершеннолетний (ие),   лицо (а)    из   числа  детей-сирот  и  детей,

оставшихся   без   попечения  родителей,  зарегистрирован (ы)  по   месту

пребывания по адресу: ___________________________________________________

                                     (адрес полностью)

Характеристика закрепленного жилого помещения:

1. Техническая характеристика жилого помещения: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом: комната,

    квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный,

  деревянный; состояние: удовлетворительное, ветхое, аварийное; комнаты

                   сухие, светлые, проходные и проч.)

Жилое помещение расположено на ___ этаже ___- этажного ____________ дома,

Жилое помещение общей площадью _____ кв. метров, жилой площадью _____ кв.

метров, состоит из __________ комнат.

Благоустройство жилого помещения ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт, телефон

  и т.д.; систематически ли производится текущий ремонт, кем и когда был

             произведен последний ремонт жилого помещения)

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: __________________

_________________________________________________________________________

   (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, подтверждающая

                                   информация)

3. Сведения   об  оплате  за  жилое  помещение  и   коммунальные   услуги

(электроэнергию, отопление, воду,  канализацию),  телефон;  об  оплате за

наем, аренду (в случае если жилое помещение сдано в наем, аренду):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты при ее

                                наличии)

В жилом  помещении  проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Род занятий	Родственное отношение	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (выполнение или невыполнение законным представителем несовершеннолетнего

     своих обязанностей по сохранности жилого помещения, обеспечению

  надлежащего санитарного и технического состояния, рекомендации членов

                               комиссии)

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(необходимость сохранения жилого помещения и (или) необходимость принятия

    комплекса мер по ремонту жилого помещения, признанию невозможности

возвращения в жилое помещение и признанию несовершеннолетнего нуждающимся

в обеспечении жилым помещением по договору найма специализированных жилых

    помещений; необходимость признания жилого помещения непригодным для

    проживания, включения в список, установление срока для устранения

                       выявленных нарушений и др.)

Подписи лиц, проводивших обследование:

__________________________  __________________  _________________________

        (должность)              (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

__________________________  __________________  _________________________

        (должность)              (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

__________________________  __________________  _________________________

        (должность)              (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

__________________________  __________________  _________________________

        (дата)                  (подпись)          (Ф.И.О. полностью)

__________________________  __________________  _________________________

        (дата)                  (подпись)          (Ф.И.О. полностью)