Приложение N 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

Форма N 5

                          Герб Кировской области

               МИНИСТЕРСТВО КУЛЬТУРЫ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПРОТОКОЛ N __

                 об административном правонарушении

"_____" ________ 20__ г. г.                                 _____________

Время: ____ часов ____ минут

     _______________________________________________________________

      (фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол,

                    адрес места составления протокола)

составил     в     соответствии      с       частью 1        статьи 28.1,

пунктом 59 части 2   статьи 28.3    Кодекса   Российской   Федерации   об

административных правонарушениях настоящий протокол в отношении

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства, место работы и

 должность, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

 физического лица (индивидуального предпринимателя), наименование и место

нахождения юридического лица, в отношении которого составляется протокол,

              Ф.И.О. и должность его представителя)

в том, что ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (дата, время (период) и место совершения правонарушения)

________________________________________________________________________,

(кратко описываются действия (бездействие), совершенные физическим лицом

      (индивидуальным предпринимателем) или юридическим лицом)

то есть совершил (а)  правонарушение (я),   предусмотренное (ые)   частью

(частями) ____________ статьи (статей) _______________ Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях.

Потерпевшими являются (заполняется при наличии потерпевших):

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, место работы и должность,

     данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

                             потерпевшего)

Свидетелями, удостоверяющими факт правонарушения,  являются  (заполняется

при наличии свидетелей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта или иного

                    документа, удостоверяющего личность)

Объяснение  физического   лица  (индивидуального   предпринимателя)   или

представителя юридического лица, в отношении которого составлен протокол:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела: _________________________

_________________________________________________________________________

Предусмотренные   Кодексом   Российской   Федерации  об  административных

правонарушениях права и обязанности лица, в отношении которого  составлен

протокол (его представителя), потерпевшего, свидетелей разъяснены:

_________________________________________________________________________

      (подпись должностного лица, составившего протокол, и лиц,

              которым разъяснены их права и обязанности)

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол составил: _______________________        (_____________________)

                         (подпись)                       (Ф.И.О.)

С протоколом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

        (подпись лица, в отношении которого составлен протокол,

  или его представителя, подписи свидетелей, потерпевших при их наличии)

От подписания протокола отказался:

_________________________________________________________________________

         (подпись должностного лица, составившего протокол)

Копия протокола вручена:

_________________________________________________________________________

        (подпись лица, в отношении которого составлен протокол,

                  или его представителя, потерпевшего)

_____________________________     __________           __________________

(наименование должности лица,     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

уполномоченного на составление

и подписание протокола)