Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Кировской области
от 17 ноября 2015 г. N 70/759

                                  В    КОГКУ    "Управление    социальной

                                  защиты населения в ____________ районе"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  паспорт серия _______ N _______________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  выдан _________________________________

                                                    (кем выдан)

                                  телефон _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку на льготный  проезд  на  железнодорожном  транспорте

пригородного сообщения  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Кировской  области  от _________________________ N ______________________

"______________________________________________________________________".

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.

Обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение права на льготный  проезд,

обязуюсь  своевременно  (в  течение  14  рабочих  дней)  извещать   орган

социальной защиты населения.

В   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,    блокирование)    в    целях    определения

(подтверждения) права на льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи  письменного  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

"___" _________ 20___ г.        ___________________/____________________/

                                    (подпись)             (расшифровка)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                       Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.