Приложение N 2. Наградной лист для представления к присвоению почетного звания "Заслуженный работник культуры Кировской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку и условиям

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

             для представления к присвоению почетного звания

            "Заслуженный работник культуры Кировской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя __________________ Отчество (при наличии) ___________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                 (наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ______________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, город, поселок, село)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                     (наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Какими поощрениями органов государственной власти  Кировской  области,

органов  местного  самоуправления   муниципальных  образований  Кировской

области награжден (а) и даты награждений ________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

10. Стаж работы в отрасли _______________________________________________

11. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода,  должности

и названия организаций

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика  с   указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

присвоению почетного  звания  "Заслуженный  работник  культуры  Кировской

области"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

общим собранием трудового коллектива, коллегией _________________________

                                       (дата обсуждения, номер протокола)

Уполномоченное должностное лицо          Председатель собрания (коллегии)

     организации

_______________________________           _______________________________

          (подпись)                                 (подпись)

_______________________________           _______________________________

      (инициалы, фамилия)                      (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

"____" __________________ _______ г.