Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Приложение N 1
к Порядку

                             Руководителю

                             ____________________________________________

                                   (наименование юридического лица)

                             (Ф.И.О.) ___________________________________

                             ___________________________________________,

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ___________________________________________,

                             место работы _______________________________

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия _______ номер ______________,

                             кем выдан _________________________________,

                             дата выдачи _______________________________,

                             контактный телефон: ________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   путевку    в   загородный   стационарный   детский

оздоровительный лагерь __________________________________________________

                                     (наименование лагеря)

на смену с _____________________ по ___________________ для моего ребенка

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с  пунктом 4  статьи 9  Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   даю  согласие   на  обработку  моих

персональных данных  и персональных  данных  моего  ребенка  организатору

детского  отдыха - министерству  образования  Кировской  области  и  несу

ответственность за подлинность и достоверность представленных документов,

являющихся основанием  для приобретения путевки  с использованием средств

субсидии из областного бюджета в организацию отдыха  и оздоровления детей

и молодежи.

Гарантирую, что путевка  с использованием средств субсидии  на возмещение

части  стоимости путевки  в загородную стационарную  организацию отдыха и

оздоровления  детей  юридическим  лицом,   расположенным   на  территории

Кировской области,  в случае организации  им отдыха  и оздоровления детей

приобретается мною на

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

в текущем году впервые.

____________________                        _____________________________

     (дата)                                      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                                    (ФИО, должность)

Дата приема заявления: __________________________________________________