Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                            Министерство государственного

                                            имущества Кировской области

                                            ул. Карла Либкнехта, д. 69,

                                            г. Киров, 610019

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу прекратить право на земельный участок

Вид права

аренда

постоянное (бессрочное) пользование

безвозмездное пользование

Кадастровый номер земельного участка

Адрес (местоположение)

Полное наименование заявителя (юридическое лицо)

ОГРН:

ИНН:

почтовый адрес

контактный телефон (при наличии)

адрес электронной почты (при наличии)

Ф.И.О. заявителя (физическое лицо):

реквизиты документа, удостоверяющего личность

почтовый адрес

контактный телефон (при наличии)

адрес электронной почты (при наличии)

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, в случае если с заявлением обратился представитель заявителя:

Документы, прилагаемые к заявлению

Отметка о наличии

Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если заявление подается представителем заявителя)

* Кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт земельного участка

* Выписка из ЕГРП

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги

Подпись

Дата

Документы, обозначенные символом *, запрашиваются органом, уполномоченным

на распоряжение  земельными  участками,  находящимися  в  государственной

собственности,      посредством     межведомственного     информационного

взаимодействия.

СОГЛАСОВАНО

наименование учредителя юридического лица, обратившегося с заявлением о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования ___________________________/ _____________________/ М.П.