Приложение 2 Подписной лист

Приложение 2

к Закону Кировской области

от 3 апреля 2003 г. N 145-ЗО

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком)

________________________________________________________________________

        (название избирательного объединения, избирательного блока

________________________________________________________________________

                 и номер регистрационного свидетельства)

кандидатом на должность Губернатора Кировской области

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

                          занимаемая должность и

_________________________________________________________________________

 место жительства кандидата, серия и номер его паспорта, принадлежность к

_________________________________________________________________________

  избирательному объединению (избирательному блоку), наличие неснятой и

_________________________________________________________________________

непогашенной судимости, N статей УК РФ, Основ Уголовного законодательства

_________________________________________________________________________

    СССР, УК союзных республик, гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рожд.	Наименование города, района, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя

Подписной лист

удостоверяю:_____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество),

_________________________________________________________________________

    дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

           заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

подпись и дата

подписания___________________________________________

     Уполномоченный представитель избирательного объединения,

избирательного блока ___________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия

________________________________________________________________________

             и номер паспорта или заменяющего его документа)

подпись и дата подписания__________________________________________