Приложение 1 Подписной лист

Приложение 1

к Закону Кировской области

от 3 апреля 2003 г. N 145-ЗО

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   (самовыдвижение)

кандидатом на должность Губернатора Кировской области

________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________

                   место работы, занимаемая должность и

________________________________________________________________________

         место жительства кандидата, серия и номер его паспорта,

________________________________________________________________________

        наличие неснятой и непогашенной судимости, N статей УК РФ,

________________________________________________________________________

        Основ Уголовного законодательства СССР, союзных республик,

________________________________________________________________________

                  гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рожд.	Наименование города, района, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя

Подписной лист удостоверяю _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________

                  дата рождения, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собирающего подписи)

Подпись и дата подписания_____________________________

кандидат на должность Губернатора Кировской области

Подпись и дата подписания_______________________________________