Приложение N 1. Подписной лист 1

Приложение N 1

к Закону

Кировской области

"О выборах глав муниципальных

образований и других должностных

лиц местного самоуправления

в Кировской области"

от 4 июня 1999 г. N 107-ЗО

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  избирательным

объединением (избирательным блоком) ______________________________

__________________________________________________________________

  (наименование избирательного объединения, избирательного блока

             и номер регистрационного свидетельства)

кандидатом на должность главы  муниципального  образования  (иного

должностного лица местного самоуправления) _______________________

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

__________________________________________________________________

       занимаемая должность и место жительства кандидата,

__________________________________________________________________

           серия и номер его паспорта, принадлежность

__________________________________________________________________

   к избирательному объединению, избирательному блоку, наличие

__________________________________________________________________

   неснятой и непогашенной судимости, номер статей УК РФ, Основ

__________________________________________________________________

     уголовного законодательства СССР, УК союзных республик,

__________________________________________________________________

              гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отче- ство (пол- ностью)	Дата рож- дения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства: город насе- ленный пункт, ули- ца, номер дома	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента	Дата подпи- сания	Подпись избира- теля
1. 2.

     Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, место жительства ,

________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

________________________________________________________________________

                    лица, собирающего подписи)

     Подпись и дата подписания _________________________________________

     Уполномоченный   представитель   избирательного   объединения,

     избирательного блока ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

     Подпись и дата подписания _________________________________________