Приложение N 2. Подписной лист 2

Приложение N 2

к Закону

Кировской области

"О выборах глав муниципальных

образований и других должностных

лиц местного самоуправления

в Кировской области"

Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,      поддерживаем        выдвижение

(самовыдвижение) кандидатом  на  должность  главы   муниципального

образования (иного должностного лица местного самоуправления) ____

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

__________________________________________________________________

       занимаемая должность и место жительства кандидата,

__________________________________________________________________

           серия и номер его паспорта, наличие неснятой

__________________________________________________________________

       и непогашенной судимости, номер статей УК РФ, Основ

__________________________________________________________________

       уголовного законодательства СССР, союзных республик,

__________________________________________________________________

              гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отче- ство (пол- ностью)	Дата рож- дения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства: город насе- ленный пункт, ули- ца, номер дома	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента	Дата подпи- сания	Подпись избира- теля
1. 2.

     Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, место жительства ,

________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

________________________________________________________________________

                    лица, собирающего подписи)

     Подпись и дата подписания _________________________________________

     Кандидат  на  должность  главы  муниципального  образования  (иное

     должностное лицо местного самоуправления) _________________________

     Подпись и дата подписания _________________________________________