Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону
Кировской области
от 4 июня 1999 г. N 105-ЗО

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

                (избирателем, группой избирателей,

                 избирателем путем самовыдвижения)

кандидатом  в  депутаты  Кировской  областной  Думы   по   двухмандатному

Западному избирательному округу N 14 ____________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

_________________________________________________________________________

           занимаемая должность и место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

             серия и номер его паспорта, наличие неснятой

_________________________________________________________________________

             и непогашенной судимости, номер статьи УК РФ,

_________________________________________________________________________

            Основ уголовного законодательства СССР, союзных

_________________________________________________________________________

         республик, гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (пол- ностью)	Дата рож- дения, в возрасте 18 лет число и месяц рождения	Адрес мес- та житель- ства: го- род, на- селенный пункт, улица, но- мер дома	Серия и номер паспор- та или заменя- ющего его до- кумента	Дата подписа- ния	Подпись избира- теля
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Кандидат в депутаты: ________________________