Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Закону
Кировской области

от 4 июня 1999 г. N 105-ЗО

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом   в

депутаты    Кировской  областной   Думы  от  избирательного   объединения

"Абрикос"  по  двухмандатному  Северному  избирательному округу  N 13

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

_________________________________________________________________________

           занимаемая должность и место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

             серия и номер его паспорта, наличие неснятой

_________________________________________________________________________

              и непогашенной судимости, номер статьи УК РФ,

_________________________________________________________________________

                Основ уголовного законодательства СССР,

_________________________________________________________________________

        союзных республик, гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (пол- ностью)	Дата рож- дения, в возрасте 18 лет число и месяц рождения	Адрес мес- та житель- ства: го- род, на- селенный пункт, улица, но- мер дома	Серия и номер паспор- та или заменя- ющего его до- кумента	Дата подписа- ния	Подпись избира- теля
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный  представитель  избирательного    объединения:

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

           паспорта или заменяющего его документа)