Приложение N 1. Заявление на получение лицензии (для юридического лица)

Приложение N 1
к Временному положениюо порядке и условиях выдачи
лицензий и сертификатов на
медицинскую деятельность
предприятиям, учреждениям и
организациям государственной,
муниципальной и частной систем
здравоохранения

       Наименование заявителя

             (штамп)

                                                    Регистрационный номер

                                     от "_______"________________ 199  г.

                                  Заявление

                на получение лицензии (для юридического лица)

Заявитель________________________________________________________________

               организационно-правовой статус, наименование

Юридический адрес________________________________________________________

                                   местонахождение

телефон______________телефакс______________телекс________________________

Зарегистрирован__________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации N

от "_______" _________________199____ г.

расчетный счет N ___________________в отделении _________________________

____________________________________________________ банка

Код ОКПО ________________________________________________________________

В лице   ________________________________________________________________

                     (Ф И О, должность руководителя)

просит    выдать   лицензию   на   право   осуществлять   следующие  виды

медицинской и (или) фармацевтической деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (перечислить все заявляемые виды деятельности)

на территории Кировской области

на срок с"____"_____________199___г. по  "____"___________199___г.

       С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также законами,

правилами   и   положениями,  регулирующими   осуществление   медицинской

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Дата                                       Подпись руководителя

М.П.