Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Кировской области
от 4 июня 1999 N 104-ЗО

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

                                    (название избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

        избирательного блока и номер регистрационного свидетельства)

кандидатом на должность Губернатора Кировской области ___________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

_________________________________________________________________________

          занимаемая должность и место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

             серия и номер его паспорта, принадлежность

_________________________________________________________________________

         к избирательному объединению (избирательному блоку, наличие

_________________________________________________________________________

         неснятой и непогашенной судимости, N статей УК РФ, Основ

_________________________________________________________________________

         уголовного законодательства СССР, УК союзных республик,

_________________________________________________________________________

                гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отче- ство (пол- ностью)	Дата рож- дения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства: город, на- селенный пункт, ули- ца, номер дома	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента	Дата подпи- сания	Подпись избирателя
1. 2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

    адрес места жительства, серия и номер  паспорта  или заменяющего

_________________________________________________________________________

                 его документа лица, собиравшего подписи)

Подпись и дата подписания _______________________________________________

 Уполномоченный       представитель      избирательного      объединения,

избирательного блока ____________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

    жительства, серия и номер  паспорта или заменяющего его документа)

Подпись и дата подписания _______________________________________________