Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Кировской области
от 4 июня 1999 N 104-ЗО

Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  (самовыдвиже-

ние)     кандидатом      на      должность    Губернатора       Кировской

области _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

_________________________________________________________________________

   занимаемая  должность  и место жительства кандидата, серия и номер

_________________________________________________________________________

   его паспорта,  наличие неснятой и непогашенной судимости, N статей

_________________________________________________________________________

    УК РФ,  Основ Уголовного законодательства СССР, союзных республик,

              гражданства иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отче- ство (пол- ностью)	Дата рож- дения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства: город, на- селенный пункт, ули- ца, номер дома	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента	Дата подпи- сания	Подпись избирателя
1. 2.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия и номер паспорта  или заменяющего

_________________________________________________________________________

                его документа лица, собиравшего подписи)

Подпись и дата подписания ________________________________________

Кандидат на должность Губернатора области ________________________

Подпись и дата подписания ________________________________________