Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

           Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  избирательным

  объединением (блоком) ___________________________________ кандидатами в

  депутаты __________________ по ________________________ многомандатному

  избирательному округу

         ----------------------------------------------------------------

   NN  Фамилия,      Родившегося     Работающего    Проживающего

   пп  имя, отчество (число, месяц   (должность,    (место жительства)

                     год рождения)   место работы)

        -----------------------------------------------------------------

  1.

  2.

  3.

          (перечислить полностью список выдвинутых кандидатов)

    ---------------------------------------------------------------------

   NN  Фамилия, имя, Год рождения    Адрес    Серия и       Подпись

   пп  отчество      (в возрасте     места    номер пас-    и дата ее

                     18 лет - число  житель-  порта или     внесения

                     и месяц рожде-  ства     заменяющего

                     ния)                     его документа

     --------------------------------------------------------------------

  1.

  2.

  3.

  Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

  _______________________________________________________________________

  (фамилия,  имя,  отчество,  место жительства,  серия и  номер  паспорта

           или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

  Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока):

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  (фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер  паспорта

          или заменяющего его документа  уполномоченного   избирательного

                                объединения).

  (Подпись и дата)