Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

  Номер регистрационного свидетельства __________________________________

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой

избирателей кандидатом на должность Губернатора Кировской области

  ___________________________ родившегося _______________________________

  работающего ___________________________________________________________

  проживающего в ________________________________________________________

  NN   Дата рождения    Адрес    Серия и N          Дата     Подпись

  п/п  (в возрасте 18   места    паспорта или    подписания

       лет - число и    житель-  заменяющего

       месяц рождения)  ства     его документа

  1 _____________________________________________________________________

  2 _____________________________________________________________________

  Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

  _______________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

  или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

  (Подпись и дата)

  Уполномоченный инициативной группы избирателей: _______________________

  _______________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

  или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы

  избирателей)

  (Подпись и дата)