Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к ЗаконуКировской области
"О выборах депутатов
представительных органов местного
самоуправления в Кировской области"
от 4 июня 1999 г. N 106-ЗО

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   (самовыдвижение)

кандидатом ______________________________________________________________

                      (наименование представительного органа

_________________________________________________________________________

                местного самоуправления, номер (название)

_________________________________________________________________________

                  округа, по которому выдвинут кандидат)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы,

_________________________________________________________________________

             занимаемая должность и место жительства кандидата,

_________________________________________________________________________

               серия и номер его паспорта, наличие неснятой

_________________________________________________________________________

               и непогашенной судимости, N статей УК РФ, Основ

_________________________________________________________________________

           уголовного законодательства СССР, УК союзных республик,

_________________________________________________________________________

                    гражданство иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отче- ство (пол- ностью)	Дата рож- дения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства: город, на- селенный пункт, ули- ца, номер дома	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента	Дата подпи- сания	Подпись избира- теля
1. 2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

           серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                        лица, собирающего подписи)

     Подпись и дата подписания __________________________________________

     Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

     Подпись и дата подписания __________________________________________