Приложение

Приложение
к распоряжению
министерства здравоохранения
Кировской области

Положение
о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности

1. Общие положения

1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности (далее - Положение) устанавливает общие организационные и методические принципы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и управления качеством медицинской помощи в областных государственных учреждениях здравоохранения Кировской области (далее - медицинские организации).

1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации";

приказом Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

1.3. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:

соблюдения в медицинской организации требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

определения показателей качества деятельности медицинской организации;

соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи;

создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;

создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

1.4. Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:

проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе контроля за оборотом, лекарственных средств и изделий медицинского назначения в медицинской организации;

принятие мер по устранению и недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи, пресечению нарушений безопасности медицинской деятельности;

оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля (при их наличии);

оценка оптимальности используемых организационных технологий оказания медицинской помощи в медицинской организации;

оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов в медицинской организации;

подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

1.5. Ответственность за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинский деятельности несет руководитель медицинской организации.

1.6. По итогам проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи, включающие:

принятие руководителем (или заместителем руководителя) медицинской организации управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений.

1.7. Основные термины и определения, используемые при организации и проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата;

доказательная медицинская практика (Evidence-based medicine; медицина, основанная на доказательствах) - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993);

ятрогении (ятрогенные осложнения медицинской помощи) - любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти (ВОЗ).

2. Порядок организации и приведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

2.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - контроль качества медицинской деятельности) осуществляется в медицинской организации в порядке, установленном приказом ее руководителя.

2.2. Контроль качества медицинской деятельности осуществляется врачебной комиссией медицинской организации (ВК) и (или) работниками, назначенными ответственными за его проведение (далее - ответственные за проведение контроля).

2.3. Рекомендуется обеспечить в медицинской организации контроль качества медицинской деятельности на трех уровнях контроля:

первый уровень контроля - заведующие отделений (подразделений) медицинской организации;

второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации по лечебной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической помощи и с иными наименованиями должностей, за исключением заместителей руководителя, являющихся председателями врачебных комиссий (ВК), и заместителей руководителя, не имеющих высшего медицинского образования;

третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации (ВК).

В случае наличия в медицинской организации службы контроля качества медицинской деятельности контроль осуществляется данной службой и врачебной комиссией медицинской организации.

2.4. Ответственные за проведение контроля несут ответственность за объективность результатов контроля качества медицинской деятельности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

Порядок контроле качества медицинской деятельности случаев, в которых медицинская помощь оказывалась ответственными за проведение контроля, устанавливается руководителем медицинской организации.

2.5. В медицинской организации с учетом ее структуры, штатного расписания и специфики деятельности разрабатывается внутреннее положение о контроле качества медицинской деятельности, в котором рекомендуется установить:

уровни контроля качества медицинской деятельности с перечнем подразделений или должностей медицинских работников, обязанности по контролю качества медицинской деятельности в отношении которых закреплены на конкретном уровне контроля;

объемы проведения контроля качества медицинской деятельности на каждом уровне контроля;

методику проведения контроля качества медицинской деятельности;

порядок регистрации, анализа и дальнейшего использования в медицинской организации результатов контроля качества медицинской деятельности.

2.6. Контроль качества медицинской деятельности проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в медицинской организации, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.

2.7. В обязательном порядке контролю качества медицинской деятельности подлежат следующие случаи:

2.7.1. В амбулаторно-поликлинических подразделениях (в том числе в дневных стационарах):

случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста при оказании медицинской помощи;

случаи летальных исходов на дому от управляемых причин при оказании медицинской помощи;

случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в т.ч. внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными или укороченными сроками лечения;

случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;

случаи расхождений диагнозов поликлиники и патолого-анатомических диагнозов;

случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;

случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями были выявлены дефекты медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти.

2.7.2. В стационарных подразделениях (в том числе в дневных стационарах):

случаи летальных исходов;

случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в т.ч. внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными или укороченными сроками лечения;

случаи расхождений заключительных клинических диагнозов и патолого-анатомических диагнозов;

случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;

случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями были выявлены дефекты медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти.

2.8. Случаи, подлежащие контролю качества медицинской деятельности в обязательном порядке, проверяются в первую очередь. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми контролю качества медицинской деятельности.

Отбор случаев для проведения контроля качества медицинской деятельности рекомендуется осуществлять с охватом всех медицинских работников подразделения медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь.

В случае необходимости контроль качества медицинской деятельности может быть проведен по тематически однородной совокупности случаев.

2.9. Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля качества медицинской деятельности:

2.9.1. Для заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями (в том числе в дневных стационарах), заместителей руководителя медицинской организации - не менее 20 случаев в месяц.

2.9.2. Для заведующих стационарными подразделениями (в том числе в дневных стационарах):

при мощности 10 коек и менее - не менее 80% случаев,

при мощности от 11 до 25 коек - не менее 30% случаев,

при мощности 26 коек и более - не менее 25% случаев.

2.10. Врачебной комиссией медицинской организации (или подкомиссией врачебной комиссии) контроль качества медицинской деятельности может проводиться:

в сложных и конфликтных случаях, требующих комиссионного рассмотрения и принятия решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации или санаторно-курортного лечения граждан;

в случаях, сопровождающихся обращениями (жалобами) пациентов или их законных представителей по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи в медицинской организации;

в случаях смерти пациентов в целях выявления причины смерти, а также разработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;

в случаях заболеваний внутрибольничными инфекциями в целях разработки и реализации мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

в иных случаях в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии (или подкомиссии врачебной комиссии) медицинской организации.

2.11. В целях принятия своевременных мер для устранения причин выявленных дефектов медицинской помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской деятельности в текущем режиме.

2.12. Контроль качества медицинской деятельности проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного, карте вызова скорой медицинской помощи, результатам проведенных исследований, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной пациенту в конкретном проверяемом случае). При необходимости ответственными за проведение контроля может осуществляться непосредственный осмотр пациента.

При ведении медицинской документации в электронной форме с использованием специализированного программного продукта контроль качества медицинской деятельности может осуществляться с использованием функций данного специализированного программного продукта.

2.13. При проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в обязательном порядке проверяется безопасность осуществляемой медицинской деятельности, в том числе:

контроль за оптимальностью выбора медицинскими работниками методов диагностики, лечения, реабилитации, профилактики (в целях минимизации риска их применения при оказании медицинской помощи конкретному пациенту);

контроль за принятием медицинскими работниками мер профилактики ятрогенных осложнений (в случае необходимости принятия таких мер при оказании медицинской помощи конкретному пациенту);

контроль за соблюдением медицинскими работниками при оказании медицинской помощи правил хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, установленных министерством здравоохранения Российской Федерации;

контроль за недопущением применения при оказании медицинской помощи лекарственных средств с истекшим сроком годности, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, изъятых из обращения или обращение которых приостановлено;

контроль за соблюдением медицинскими работниками при оказании медицинской помощи противоэпидемического режима.

2.14. Проведение контроля качества медицинской деятельности конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия требованиям к своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, степени достижения запланированного результата, проведению медицинских осмотров, медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований с учетом клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

2.15. При проведении контроля качества медицинской деятельности ответственные за проведение контроля руководствуются стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, порядками оказания медицинской помощи, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.

2.16. Контроль качества медицинской деятельности рекомендуется проводить по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи с учетом его клинических особенностей и оказанных медицинских услуг:

сбор жалоб и анамнеза;

проведение диагностических мероприятий;

оформление диагноза;

проведение лечебных и реабилитационных мероприятий;

проведение профилактических мероприятий;

проведение медицинского осмотра, медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;

оформление медицинской документации.

2.17. При проведении контроля качества медицинской деятельности используются критерии оценки качества медицинской помощи, установленные министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.18. Результаты контроля качества медицинской деятельности, проведенного ответственными за проведение контроля на 1 и 2 уровнях контроля, регистрируются в соответствующих журналах контроля качества медицинской помощи.

Результаты контроля качества медицинской деятельности, проведенного врачебной комиссией (или подкомиссией врачебной комиссии), регистрируются в соответствии с действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации.

В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки (например, в случаях летальных исходов, ятрогенных осложнений, жалоб пациентов), результаты проведенного контроля качества медицинской деятельности могут быть оформлены на отдельных листах с регистрацией в журнале контроля качества медицинской помощи.

Учет результатов контроля качества медицинской деятельности может вестись с использованием карт экспертной оценки качества медицинской помощи, а также в форме электронных таблиц с ежемесячной распечаткой и заверением подписью ответственного за проведение контроля или в электронной форме в специализированном программном продукте.

Меры, принятые по результатам проведенного контроля за соблюдением правил хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, документируются в соответствии с требованиями нормативных правовых документов Российской Федерации, регламентирующих оборот лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

Журналы контроля качества медицинской помощи и иные документы, в которых велся учет результатов контроля качества медицинской деятельности, хранятся в медицинской организации не менее 2 лет.

2.19. По результатам проведенного контроля качества медицинской деятельности каждого случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют выявленные дефекты медицинской помощи и итоговое заключение о качестве оказанной пациенту медицинской помощи.

2.20. По результатам проведенного контроля качества медицинской деятельности:

ответственными за проведение контроля принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий, в иных случаях - предложения по вышеназванным мерам доводятся до руководителя медицинской организации;

информация о результатах проведенного контроля качества медицинской деятельности доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости - под роспись;

обобщенная информация о результатах проведенного контроля качества медицинской деятельности за отчетный период доводится до руководителя медицинской организации, а также до сведения медицинских работников медицинской организации;

в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:

1) организационные мероприятия - проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;

2) образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой и другие;

3) применение к работникам дисциплинарных или материальных взысканий;

4) мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации и укомплектованию медицинскими работниками.

2.21. В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности медицинской организации в целом или в разрезе ее подразделений по итогам отчетного периода в медицинской организации может проводиться мониторинг качества медицинской помощи по показателям, отражающим объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи. Решение о выборе конкретных показателей для проведения мониторинга принимается руководителем медицинской организации.

2.22. В целях изучения уровня удовлетворенности граждан медицинской помощью, оказанной в медицинских организациях, может проводиться анонимное анкетирование граждан.

Анкетирование может проводиться с использованием сайтов медицинских организаций в сети Интернет.

Результаты проведенного анкетирования используются в целях совершенствования качества оказываемой медицинской помощи и организационных технологий оказания медицинской помощи.

2.23. Сведения (отчеты) о результатах проведенного контроля качества медицинской деятельности представляются медицинской организацией в установленном порядке.

2.24. Контроль за обеспечением медицинскими организациями внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в пределах имеющихся полномочий министерством здравоохранения Кировской области и Территориальным органом Росздравнадзора по Кировской области.

3. Порядок рассмотрения обращений граждан в медицинских организациях

3.1. Граждане могут обращаться с жалобами, заявлениями или предложениями в медицинскую организацию в устной форме, в письменной форме (в том числе посредством внесения записей в книгу жалоб и предложений) или в электронной форме (по электронной почте или через сайт медицинской организации).

3.2. Граждане могут обращаться к руководителю медицинской организации, его заместителям или заведующим подразделениями лично или через своего законного представителя.

Обращения граждан также могут быть направлены на рассмотрение в медицинскую организацию из других органов или организаций.

3.3. В медицинской организации в целях реализации прав граждан на обращение необходимо обеспечить:

информирование граждан об их праве на обращение и способах реализации этого права;

регистрацию поступивших обращений;

рассмотрение поступивших обращений;

принятие необходимых мер по результатам рассмотрения обращений;

подготовку ответов заявителям;

проведение анализа поступивших обращений и разработку мероприятий по устранению причин, вызвавших обращения (при необходимости).

3.4. Информирование граждан об их праве на обращение обеспечивается путем размещения в доступном для граждан месте оформленной в печатном виде информации:

о фамилии, имени, отчестве, должности, номере кабинета, графике работы, телефоне должностного лица медицинской организации, к которому могут обратиться граждане в случае возникновения претензий при оказании медицинской помощи;

об адресах электронной почты и Интернет-сайта организации медицинской организации (при их наличии);

о графике личного приема граждан руководителем (заместителем руководителя) медицинской организации;

об адресах и телефонах контролирующих органов.

В случае наличия у медицинской организации Интернет-сайта вышеперечисленная информация дублируется на сайте.

3.5. Все поступившие в письменной форме или в электронной форме обращения граждан подлежат регистрации в день их поступления в медицинскую организацию.

Срок хранения дел по обращениям граждан в медицинской организации составляет не менее 5 лет с даты регистрации обращения.

3.6. Все поступившие в медицинскую организацию обращения граждан подлежат рассмотрению.

Решение о направлении обращения на рассмотрение к конкретному работнику медицинской организации или о перенаправлении обращения по подведомственности принимает руководитель медицинской организации в форме письменного поручения или приказа в срок, не превышающий трех дней с даты регистрации обращения.

Обращения граждан не должны направляться на рассмотрение работнику медицинской организации, действие (или бездействие) которого в них обжалуется.

3.7. Работник медицинской организации, получивший поручение руководителя медицинской организации о рассмотрении обращения, обязан обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения.

3.8. Работник медицинской организации, получивший поручение о рассмотрении обращения, вправе приглашать заявителя для. личной беседы, запрашивать дополнительную информацию у заявителя и письменные объяснения у работников медицинской организации, принимать другие меры, необходимые для объективного рассмотрения обращения.

3.9. При рассмотрении обращений граждан должны соблюдаться права третьих лиц, установленные законодательством Российской Федерации.

3.10. Письменные обращения, содержащие вопросы, решение которых не входит в компетенцию медицинской организации, в течение семи дней с даты их регистрации направляются с сопроводительным письмом в соответствующий орган или организацию, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с одновременным уведомлением заявителя о переадресации обращения.

3.11. Ответ на обращение, поступившее в письменной или в электронной форме, дается в течение 30 дней с даты регистрации обращения, за исключением обращений, поступивших через органы государственной власти или иные организации, по исполнению которых может быть указан другой срок.

Ответы на обращения граждан, поступившие в письменной или в электронной форме, оформляются на бланке исходящего письма медицинской организации, подписываются ее руководителем и направляются по адресу, указанному в обращении.

3.12. По результатам рассмотрения обращений в случае подтверждения изложенных в них обстоятельств к виновным работникам принимаются меры в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

3.13. В медицинской организации не реже одного раза в квартал проводится анализ поступивших обращений по следующим признакам:

количество поступивших и рассмотренных обращений, в том числе в разрезе поводов обращений;

количество обоснованных обращений, в том числе в разрезе конкретных медицинских работников, чьи действия обжаловались;

принятие необходимых мер по обоснованным обращениям.

Результаты анализа поступивших обращений ежеквартально и по итогам года представляются руководителю медицинской организации.

3.14. Устные обращения рассматриваются в медицинской организации лицом, к которому обратился гражданин (руководитель медицинской организации, его заместители, заведующие подразделениями), в ходе личного приема.

3.15. Руководителем (заместителем руководителя) медицинской организации проводится личный прием граждан. Место, дни и часы личного приема граждан устанавливаются руководителем медицинской организации.

Информация о заявителях, принятых руководителем медицинской организации, фиксируется в журнале личного приема граждан.

В случае если изложенные в устном обращении заявителя обстоятельства не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия гражданина может быть дан устно в ходе личною приема, о чем делается запись в журнале личного приема граждан.

3.16. В случае несогласия заявителя с результатами рассмотрения его обращения он может обратиться в вышестоящие органы управления здравоохранением.