Приложение N 8. Основы профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции и диспансерного наблюдения

Приложение N 8
к приказу
департамента здравоохранения
Кировской области
от 26 апреля 2006 г. N 299

Основы профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции и диспансерного наблюдения

Мероприятия по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку проводятся в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 19.12.2003 N 606.

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку всем беременным женщинам (код 109), которые планируют сохранить беременность, должно быть проведено тестирование на ВИЧ. Рекомендуется проводить двукратное тестирование в первом (8 - 12 неделя) и третьем (34 - 36 неделя) триместрах беременности.

Обследование на ВИЧ-инфекцию должно осуществляться при добровольном согласии пациентки. В обязательном порядке проводится до- и послетестовое консультирование. Факт консультирования фиксируется в обменной карте пациентки. При дотестовом консультировании с беременной женщиной должны обсуждаться специфические вопросы:

- риск передачи ВИЧ ребенку в период беременности, родов и при грудном вскармливании;

- возможность проведения профилактики передачи ВИЧ ребенку;

- возможные исходы беременности;

- необходимость последующего наблюдения матери и ребенка;

- возможность информирования о результатах теста полового партнера (партнеров), родственников.

Во время послетестового консультирования необходимо повторить информацию, предоставляемую пациентке до тестирования.

В случае отказа от тестирования на ВИЧ-инфекцию, отказ оформляется письменно в медицинской документации (две подписи медицинских работников).

При получении положительного результата тестирования на ВИЧ эпидемиологи ГОУЗ "Областной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" доводят информацию до сведения руководителя или ответственного лица учреждения родовспоможения по телефону.

Ответственный врач учреждения родовспоможения направляет беременных женщин как впервые выявленных, так и с установленной ранее ВИЧ-инфекцией, решивших сохранить беременность, в областной СПИД-центр для постановки на диспансерный учет. В процессе диспансерного наблюдения проводится кризисное консультирование беременной женщины (семейной пары) о существовании риска рождения ВИЧ-инфицированного ребенка, возможном ухудшении собственного состояния здоровья, по прерыванию беременности в ранние сроки. Решение вопроса по прерыванию или сохранению беременности остается за пациенткой.

Прерывание беременности у ВИЧ-инфицированных женщин осуществляется в зависимости от сроков и медицинских показаний. Пациенты должны быть проконсультированы специалистами областного СПИД-центра.

В течение 10 дней со дня завершения беременности, лечащими врачами акушерских стационаров, женских консультаций, гинекологических отделений заполняется и высылается в ГОУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД" учетная форма 313/у "Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины".

Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности, при госпитализации на роды, при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ, обследование на ВИЧ должно быть проведено с использованием разрешенных Минзравсоцразвития# РФ экспресс-тест-систем. Параллельно проводятся стандартные методы тестирования. Факт консультирования (до- и послетестового) фиксируется в медицинской документации.

В экстренной ситуации при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ, решение о проведении химиопрофилактики принимается при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем.

При невозможности проведения экспресс-теста или своевременного получения результатов стандартного теста, химиопрофилактика назначается по эпидемиологическим показаниям (парентеральное употребление беременной психоактивных веществ или половой контакт с ВИЧ-позитивным партнером в анамнезе).

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку проводится по трехэтапной схеме: во время беременности, в период родов и новорожденному.

Перед назначением химиопрофилактики с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которого беременную информируют о целях химиопрофилактики, разъясняют вероятность рождения ВИЧ-инфицированного ребенка при проведении профилактики или отказе от неё, дается информация о возможных побочных эффектах препаратов. Пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики.

Химиопрофилактика ВИЧ-позитивным беременным, находящимся на диспансерном наблюдении, назначается врачами-инфекционистами СПИД-центра, проводится акушер-гинекологами, ведущими роды и врачами-неонатологами или педиатрами.

При установлении положительного ВИЧ-статуса в период родов, химиопрофилактику роженице назначает и проводит акушер-гинеколог, ведущий роды, а новорожденному ребенку - врач-неонатолог или педиатр.

1 этап - во время беременности

Если ВИЧ-инфицированная женщина до беременности получала специфическую противоретровирусную терапию, то при наступлении беременности и до 14 - 16 недель она должна быть прекращена (тератогенный эффект).

ВИЧ-инфицированные беременные после 14 недель беременности до конца беременности должны получать азидотимидин (или фосфазид). Патогенетическое обоснование - снижение вирусной нагрузки матери.

При установлении ВИЧ-инфекции на более поздних сроках беременности, химиопрофилактика назначается с момента установления ВИЧ-инфекции, но эффективность её будет значительно ниже.

При каждом контрольном обследовании беременной проводится исследование общего анализа крови с обязательным определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (действие ВИЧ, побочное действие препаратов).

2 этап - тактика родоразрешения ВИЧ-инфицированных рожениц

ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития

околоплодных вод (выполненное на 38 неделе беременности) снижает риск вертикального инфицирования.

Патогенетически кесарево сечение обосновано, т.к. снижает риск интенсивного контакта ребенка с инфицированными биосубстратами матери. Решение относительно операции кесарева сечения принимается в индивидуальном порядке, с учетом риска и преимущества для матери и плода.

Кесарево сечение, выполненное по экстренным показаниям после разрыва околоплодного пузыря, не снижает риск заражения ребенка.

При родоразрешении через естественные родовые пути рекомендуется влагалищный лаваж антисептиками (0,25 % водный раствор хлоргексидина).

Не рекомендуется проведение родовозбуждения, родоусиления, перинео (эпизио)томии, наложение акушерских щипцов.

Следует избегать длительного безводного периода - более 4 часов, т.к. риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, по данным исследований, возрастает в 2 раза.

Химиопрофилактика специфическими противоретровирусными препаратами с началом родовой деятельности проводится матери с использованием азидотимидина (ретровира), фосфазида, невирапина (вирамуна) до родоразрешения.

3 этап - послеродовый период

Туалет новорожденного проводится по общим правилам, следует избегать повреждения кожи и слизистых.

Исключить прикладывание к груди, грудное вскармивание#.

Детей, родившихся от женщин, не обследованных на ВИЧ, рекомендуется с согласия матери не прикладывать к груди и не вскармливать его сцеженным материнским молоком до получения отрицательного результата обследования матери на ВИЧ (при этом лактация у матери сохраняется - она сцеживается)

Вакцинация новорожденных против туберкулеза БЦЖ-вакциной (в том числе БЦЖ-М) не проводится. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится на общих основаниях.

Новорожденному применяются жидкие пероральные формы АЗТ (ретровир-сироп) и невирапин.

Таблица 1 Приложения N 8

Трёхэтапная схема
химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ

Период назначения препарата	Назначение препарата
I этап Период беременности	Схема N 1 (основная). Азидотимидин 0,2 г 3 раза в день в таблетках, перорально, при сроке беременности не менее 14 недель до начала родовой деятельности. Схема N 2 (при непереносимости схемы N 1) Фосфазид (никавир) перорально по 0,2 г 3 раза в день ежедневно весь период беременности.
II этап Период родов	Азидотимидин (ретровир) в форме раствора для внутривенного введения. Препарат назначается с началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пересечение пуповины). В течение первого часа родов он вводится из расчета 2 мг/кг массы тела в первый час и далее по 1 мг/кг массы тела в час до родоразрешения. Невирапин (вирамун) - таблетка 0,2 г. однократно с началом родовой деятельности. Если роды продолжаются более 12 часов необходимо повторить прием препарата в той же дозировке.
III этап Послеродовый период	Схема N 1. Новорожденному назначается ретровир-сироп 2 мг/кг массы тела каждые 6 часов в течение 6 недель. Схема N 2. Невирапин - суспензия перорально по 2 мг/кг веса ребенка 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом 24 часа (первый прием проводится через 8 часов после рождения, более позднее назначение менее эффективно). Если в течение 3 суток с момента рождения новорожденному не была начата химиопрофилатика (вне зависимости от того, получила химиопрофилактику его мать или нет, и если ребенок ни разу не прикладывался к груди), начинать химипрофилактику# нерационально; если ребенок прикладывался к груди матери или кормился её сцеженным молоком, следует немедленно перевести его на искусственное вскармливание и начать химипрофилактику#; если после последнего вскармливания молоком матери прошло более 72 часов, химиопрофилактика нерезультативна.

О факте госпитализации ВИЧ-инфицированной беременной женщины, как в учреждения родовспоможения, так и в лечебные учреждения другого профиля извещается СПИД-центр по телефонам: 62-79-01 в рабочие дни, 62-78-95 в выходные и праздничные.

При рождении ребенка проводится его комплексное обследование в соответствии с графиком и объемом обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

После родов ВИЧ-инфицированной женщины в СПИД-центр в течение 10 дней с момента рождения ребенка высылается учетная форма N 309/у "Извещение о новорожденном рожденном ВИЧ-инфицированной матерью". В случае смерти новорожденного в стационаре извещение на него заполняется и высылается повторно.

Также в течение 10 дней со дня завершения беременности лечащим врачом заполняется и высылается учетная форма 313/у "Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины".

В медицинской документации с целью сохранения конфиденциальности диагноз "ВИЧ-инфекция" шифруется в соответствии с МКБ 10.

При отсутствии в учреждении противовирусных препаратов для химиопроф