Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Закону Кировской области
N 377-ЗО от 24 ноября 2005 года

                               Подписной лист

                Выборы депутатов Законодательного Собрания

          Кировской области " __________ " _________ _____ года

                      Областной список кандидатов заверен

                    Избирательной комиссией Кировской области

                       " ____ " ____________ ______ года

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка канди-

датов в депутаты Законодательного Собрания Кировской области  от  избира-

тельного объединения ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имена, отчества, даты рождения, места работы, занимаемые

должности, место жительства каждого  из  трех  кандидатов,  возглавляющих

                      областной список кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства: город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  места  жительства,  серия,

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего  паспорт  гражда-

нина, с указанием наименования или кода выдавшего его  органа,  собствен-

норучная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

      или заменяющего его документа, подпись и дата подписания)

    Примечание. В случае наличия  у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе  указывается# номер (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей) Уголовного кодекса, принятого  в  соответствии  с  Основами уго-

ловного законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)

закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии

с указанными законодательными актами  за деяния,  признаваемые преступле-

нием действующим Уголовным кодексом  Российской  Федерации,  с  указанием

наименования этого закона.   В случае наличия  у кандидата  помимо  граж-

данства  Российской  Федерации   гражданства   иностранного   государства

в подписном листе указываются сведения об этом  с указанием  наименования

соответствующего иностранного государства, дата и основания его  приобре-

тения. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

непостоянной основе, по желанию кандидата в подписном  листе  могут  ука-

зываться сведения  об  этом  с  указанием  наименования  соответствующего

представительного органа. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться сведения о его принадлежности к политической партии,  общест-

венному объединению  и о его статусе  в этой  политической  партии,  этом

общественном  объединении,   если  это  указано   в  заявлении  кандидата

о согласии баллотироваться.