Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Форма

                                В КОГКУ "УСЗН в _________________________

                                районе"

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                _________________________________________

                                дата рождения ___________________________

                                телефон ________________________________,

                                паспорт серии __________ N _____________,

                                дата выдачи ____________________________,

                                кем выдан ______________________________

                                ________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии   с  постановлением   Правительства   Кировской   области

от 22.08.2011 N 117/382   прошу  назначить  мне  единовременную  денежную

выплату гражданам, утратившим  имущество  вследствие  природных  пожаров,

произошедших на территории Кировской области.

Единовременная   денежная   выплата   гражданам,   утратившим   имущество

вследствие  природных  пожаров,  произошедших  на  территории   Кировской

области, ранее назначалась/не назначалась (нужное подчеркнуть).

Выплату  прошу  произвести  мне   или   законному   представителю   через

___________________________________________________________, на расчетный

счет ______________________________ (для кредитно-финансовых учреждений).

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За   достоверность    представленных   документов    несу    персональную

ответственность.   Против  проверки  представленных  мной   сведений   не

возражаю.

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера  или

прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно (в течение _________ рабочих

дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

______________________          _______________  /______________________/

    (дата)                         (подпись)            (расшифровка)

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том   числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден (а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество   при

получении  выплат  в  соответствии  со статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен

(нужное подчеркнуть)                  __________ /______________________/

                                       (подпись)        (расшифровка)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

            Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись